纳布啡超前镇痛对老年腹腔镜胆囊切除术患者术后应激反应及免疫功能的影响

杨雪，韩灵龙， 刘华

（1．许昌市中心医院，河南 许昌 461000；2．河南省人民医院，河南 郑州 450008)

腹腔镜下胆囊切除术具有创伤面积小、术后创口愈合恢复快的特点，但临床手术治疗中发现，术后患者全麻苏醒后仍有明显的切口疼痛感[1]。老年患者机体的各项功能逐渐减退，术后恢复能力下降，术后伤口疼痛会增加应激反应以及炎性反应的产生，不利于后期的康复，因此需要有效的镇痛药物来缓解疼痛。

超前镇痛是近年来提出的一种新的镇痛理念，纳布啡作为一种具有κ受体激动、μ受体拮抗作用的镇痛药物，药效持续时间长，不良反应少，采用术前给药能够实现超前镇痛效果[2-4]。本研究应用纳布啡注射液进行腹腔镜胆囊切除术术前镇痛，观察对老年患者术后应激反应及免疫功能的影响，为临床应用提供一定的研究基础，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院外科2017年1月—2017年12月收治预行腹腔镜胆囊切除术治疗的老年患者60例作为研究对象，其中男33例，女27例，年龄60～75岁，体质量55～78 kg，按随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。无统计学意义（P＞0.05）

1.2 纳入标准

①符合美国麻醉医师协会（American Society Anesthesiology，ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级；②年龄60～75岁，体质量50～80 kg，精神状态良好；③术前凝血功能正常且腹壁皮肤无破损感染；④手术之前未服用过精神药物、镇静药物，无麻醉性镇痛药物过敏史；⑤无先天性疾病、严重的心肺疾病；⑥术前术后各项检查资料完整；⑦本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书[5]。

1.3 排除标准

①心、肺、肝、肾功能异常者；②患有对本研究有影响的消化系统疾病者；③术后出现严重不良反应者。

1.4 主要药品

盐酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制药股份有限公司，国药准字：H20020606，规格：1 mL∶1 mg）；盐酸纳布啡注射液：（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20130127，规格：2 mL∶20 mg）；枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H42022076，规格：10 mL:0.5 mg）；维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H19991172，规格：4 mg）；依托咪酯注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H32022379，规格：10 mL∶20mg）；注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197，规格：1 mg）；异丙酚（意大利阿斯利康公司，批号：X11210B，规格：20 mL∶200 mg）；0.9%氯化钠注射液（广州珠江制药厂，国药准字：H44025125）

1.5 主要仪器与试剂盒

麻醉机（MJ-560B1，江苏泰兴奥凯医疗设备有限公司）；监护仪（BeneViewT9，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）；电子镇痛泵（BA-3型，南京宁创医疗设备有限公司）；人B因子（BF）酶联免疫分析（ELISA）试剂盒（上海高创化学科技有限公司，批号：503183），TNF-α酶联免疫分析（ELISA）试剂盒（武汉博士德生物工程有限公司，批号：EK0525）

1.6 麻醉方式

所有患者在术前均禁食禁水8 h，术前30 min肌注盐酸戊乙奎醚注射液0.5 mg，进入手术室后监测心电图、呼气末二氧化碳、脉搏氧饱和度以及无创血压。采用3 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg维库溴铵、0.03 mg/kg依托咪酯、0.3 μg/（kg·h）瑞芬太尼以及6 mg/（kg·h）维持异丙酚进行麻醉诱导。在此基础上，对照组给予5 mL 0.9%氯化钠注射液静脉注射；观察组给予20 mg盐酸纳布啡及100 mL 0.9%氯化钠注射液混合后静脉注射。

1.7 观察指标

比较分析两组术后 4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）视觉模拟评分（VAS）、血清白介素（IL）-6、IL-10、肿瘤坏死因子（TNF）-α水平以及心率（HR）、平均动脉压（MAP）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）变化情况；比较两组术前术后血糖浓度（Glu）以及皮质醇（Cor）。

1.7.1 VAS评分 VAS评分标准[6]为：0分无痛，1～2分偶有轻微通，3～4分常有轻微痛，5～9分有明显疼痛，10分无法忍受的疼痛。

1.7.2 免疫功能的评价 各时间段采集两组患者静脉血，离心取上清，采用ELISA法检测血清中的IL-6、IL-10、TNF-α 浓度。

1.8 数据分析处理

选用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组年龄、体质量等各项基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组各时间点VAS评分以及血浆中IL-6、IL-10、TNF-α含量

两组 T2、T3、T4时 VAS评分低于 T1时，IL-6、IL-10及TNF-α浓度高于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后 T2、T3、T4时VAS评分、IL-6及TNF-α浓度均显著低于对照组，IL-10浓度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组基础资料比较

表2 两组各个时间点血浆中IL-2、IL-6及TNF-α含量比较

2.3 两组各时间点HR、MAP以及PaCO2变化情况

两组 T2、T3、T4时 HR、MAP及 PaCO2均高于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T2、T3、T4时HR、MAP及PaCO2均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组术前术后Glu以及Cor的变化

术前两组Glu及Cor水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1日观察组Glu及Cor水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组术后不良反应比较

观察组窦性心动过速、恶心呕吐发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表3 两组各个时间点HR、MAP及PaCO22变化情况

表4 两组术前术后Glu以及Cor的变化

表5 两组术后不良反应发生率比较

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术所形成的创面虽小，但会伴有明显的疼痛。组织遭受创伤或损伤时，末梢神经以及中枢神经会产生一种可塑性的变化，这种变化使得患者产生明显的疼痛反应[7]，因此在刺激伤害或刺激伤害初期有效地降低甚至消除疼痛刺激，可减轻术后疼痛，降低神经内分泌应激反应，进而有效减少并发症的发生率，加快康复速度。超前镇痛是一种能够阻止外周损伤冲动向中枢传递的镇痛方法，即在手术之前给予相应药物治疗措施，可有效降低术中及术后疼痛。

纳布啡作为一种经典的阿片类受体激动-拮抗剂，与其它阿片类药物比较，具有起效迅速、作用持久、对胃肠蠕动及心血管系统的不良影响较小的特点[8-9]。手术操作过程中产生的伤害刺激会激活炎性反应，导致炎症的产生，最终造成切口疼痛[10]。TNF-α是一种具有促炎作用的细胞因子，炎症反应早期大量合成，加剧损伤，并且能够诱导IL-6的表达[11-12]，IL-6参与全身炎症反应与免疫调节，其浓度的高低直接与组织损伤程度及机体炎症程度相关，浓度越高表示组织损伤程度越高[13]。IL-10是一种具有抑制炎症作用的因子，在炎性反应的过程中表现出代偿性地分泌增加[14]，可以通过抑制TNF-α以及IL-6的分泌来达到调节免疫反应、抑制炎症[15]。本研究中两组术后T2、T3、T4时TNF-α、IL-6含量与T1时比较显著升高，说明术后炎症细胞激活，因子释放，炎症反应产生；术后T2、T3、T4时观察组TNF-α、IL-6含量及VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），说明纳布啡能够在一定程度上抑制炎性反应，有效缓解术后疼痛。

在腹腔镜胆囊切除术操作过程中CO2气腹会刺激患者的内脏，牵拉膈肌，刺激腹壁切口进而导致不同程度的疼痛，产生应激反应，肾上腺皮质功能增强，最终导致Glu以及Cor升高[16]。本研究结果显示，术后1日观察组Glu及Cor水平显著低于对照组，说明纳布啡能在一定程度上抑制肾上腺皮质功能，缓解术后应激反应。观察组术后T2、T3、T4时HR、MAP以及PaCO2均显著低于对照组，说明纳布啡具有良好的超前镇痛效果，可促进患者自助呼吸功能恢复。

综上所述，纳布啡超前镇痛用于老年腹腔镜胆囊切除术，能够有效改善手术创伤及麻醉造成的术后应激激素的分泌，减轻应激反应，对免疫功能抑制作用较少，有利于术后康复。