Er,Cr:YSGG激光在口腔疾病治疗中的应用进展

张 倩，季丽玢

(1.内蒙古医科大学研究生学院，呼和浩特 010000； 2.呼伦贝尔市人民医院口腔科，内蒙古 呼伦贝尔 021008)

激光是20世纪产生的新技术。1960年7月世界上第一台红宝石激光问世，标志着激光的诞生，此后20年不同波长的激光被不断普及[1]。Er,Cr:YSGG激光是一种源自美国的新型水动力激光系统，经美国食品药品管理局批准用于口腔临床治疗，Er,Cr:YSGG激光将口腔治疗带入了“微创”的新时代。Er,Cr:YSGG激光处理牙断面无玷污层，促进冠折牙的粘接；热效应加快漂白剂发生氧化还原反应，使变色牙漂白效果更佳；特殊光纤头可高效清理根管、预备根管，还可软化牙胶，有效充填根管，提高临床根管治疗的效率；同时还可以有效切除根尖病变组织，封闭根尖孔，促进根尖的愈合；切除病变牙周组织后创缘无结痂，无炭化，术后并发症少，提高患者的舒适度。Er,Cr:YSGG激光还可应用于种植体二期暴露手术，切割精细、深度可控，止血凝血效果好，使术后立即取模成为可能。Er,Cr:YSGG激光切除口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变，手术时间短，一般不需要缝合，术后疼痛及肿胀轻，可避免交叉感染，患者易于接受。现就Er,Cr:YSGG激光在口腔内科、口腔种植、口腔颌面外科等方面的应用进展予以综述。

1 Er,Cr:YSGG激光的工作原理和特点

Er,Cr:YSGG激光(水激光)是由铒、铬、铱、钪、镓、石榴石晶体释放出的一种新型生物激光，光谱范围较广，几乎适用于所有口腔疾病的治疗。Er,Cr:YSGG激光以流体动力学理论为设计依据，输出频率为10～50 Hz，能量范围为0.1～8 W，脉冲能量为0～300 mJ，波长约为2 780 nm(与水的吸收峰值接近)，激光探头直径0.75 mm[2]。Er,Cr:YSGG激光将雾化的水颗粒经激光辐射后产生微扩张和微爆裂，激光的能量可被胶原、羟磷灰石和水分充分吸收，有极佳的切割和止血效果，创面不会产生结痂区。Er,Cr:YSGG激光治疗过程中，工作头距离病变部位0.5～3 mm，可有效避免交叉感染和组织灼伤[3]。Er,Cr:YSGG激光治疗几乎无疼痛，简单的口腔软组织手术术前无需局部麻醉，不仅可提高患者的治疗舒适感，也可有效减轻患者的心理负担[4]。

2 Er,Cr:YSGG激光应用于口腔内科

2.1Er,Cr:YSGG激光应用于冠折牙再粘接 冠折牙及时恰当的急诊处理是恢复重建口腔功能和美观的关键，牙碎片重新粘接已成为一种新的治疗方法。牙外伤时冠部离体，牙本质小管受到累及时暴露，但仍需要处理断面增加粘接面积，预留粘接剂空间，确保断冠粘接效果。Er,Cr:YSGG激光对水的吸收特性使釉质和牙本质中的水分由于压力和温度的骤变而产生“微爆破”，产生釉质和牙本质微量的缺失，釉质和牙本质的熔融变化呈现蜂窝结构，且Er,Cr:YSGG激光处理牙齿断面后无玷污层，粘接剂渗入增多，避免治疗期间牙体组织意外脱落[5]。采用扫描电镜观察发现，Er,Cr:YSGG激光的热效应具有酸蚀效果，使牙齿断面粗糙有利于复合树脂粘接[6-7]。Berk等[8]用Er,Cr:YSGG激光处理冠折中切牙，不使用酸蚀剂，用流动树脂粘接牙齿碎片，4年随访记录表明，重新粘接的牙齿碎片保留在原位，预后良好。用Er,Cr:YSGG激光处理冠折牙，需精准操作以防损伤过多，避免过度不均匀的牙体损失，影响美观。

2.2Er,Cr:YSGG激光应用于旧充填材料的修补 牙体缺损采用复合树脂进行黏接修复，理想的粘接材料无聚合收缩，具有类似于天然牙体硬组织的物理化学性能。复合树脂的配方不断发展，然而修复体缺损、碎裂仍有发生。更换新材料需彻底去除旧充填体，这样会导致牙体结构进一步丧失。Er,Cr:YSGG激光可直接修补旧充填体而非彻底去除，充填体的完整部分仍未触动，避免磨除牙体组织刺激牙髓，延长牙齿使用寿命。Papadiochou和Pissiotis[9]用Er,Cr:YSGG激光处理计算机辅助设计和辅助制作系统充填体可以增加其表面粗糙度和粘接表面积，促进其与新材料更好的粘接。

2.3Er,Cr:YSGG激光应用于变色牙漂白 着色牙影响美观，越来越受到患者重视。外源性着色牙通过阻断着色源的方法治疗，如洁治、抛光、喷砂。内源性着色牙可通过外漂白以及根管治疗后的内漂白改变其牙色。漂白术已有100多年的历史，1884年过氧化氢开始在临床应用，此后一直被公认为有效的漂白剂并沿用至今。1918年，高强度光源开始应用于漂白术，通过升高过氧化氢的温度来加速漂白过程。死髓牙针对其牙髓特点在髓腔内封过氧化物直到获得理想的漂白效果，后用复合树脂封闭髓腔，但残余过氧化氢和活性氧抑制复合树脂封闭，使树脂边缘的微渗漏增加，同时也易发生牙根外吸收等并发症[10]。Er,Cr:YSGG激光产生的热效应可使漂白剂有效充满髓腔，催化和加速过氧化氢与牙齿色素的氧化还原反应，使色素颗粒氧化分解，从而起到美白牙齿的效果。激光照射产生的粗糙表面有利于复合树脂更好地封闭髓腔。漂白剂会造成釉质表面显微硬度下降，而Er,Cr:YSGG激光可以防止釉质脱矿，提高牙齿的硬度[11]。Er,Cr:YSGG激光漂白牙齿需正常操作，把握激光照射时间，避免引发牙齿结构改变和不可逆的牙髓损伤。行单颗牙或全口牙漂白需注意保护邻近组织，牙龈保护剂的厚度和稳定是对抗激光和过氧化氢的重要环节。

2.4Er,Cr:YSGG激光应用于牙移植 自体牙移植是指将自身的阻生牙、埋伏牙或错位牙完整拔出后，在自身口腔内易位植入。受植区的近远中宽度应与移植牙的近远中径相当或略小，且预防感染是关键。Er,Cr:YSGG激光可有效去除移植牙周围的肉芽组织，修整受植区牙槽窝，避免骨组织损伤。对于牙根完全形成的移植牙，一般主张拔除后即刻做根管充填，充填前根管消毒对杀灭残存微生物、预防再感染非常重要，Er,Cr:YSGG激光可消除500 μm厚牙本质内的病原菌[12]。由于根管系统的复杂性，常规拔髓不能完整去除所有牙髓，由于根管表面张力的原因，杀菌药物无法渗透更深，影响杀菌效果。化学清洗剂和水吸收Er,Cr:YSGG激光能量产生的效应，形成强烈的水震荡，从而突破张力的影响，到达各侧支根管深处，彻底去污。Er,Cr:YSGG激光冲洗根管可有效去除牙本质碎屑，照射根管可气化根管壁上的碎屑和玷污层，使牙本质内的无机成分熔融、结晶，封闭牙本质小管，但Er,Cr:YSGG激光预备根管的形态尚欠规则。Er,Cr:YSGG激光也可以软化牙胶，便于提高根管充填的效果[13]。移植牙的离体时间不应超过20 min，Martins等[14]用Er,Cr:YSGG激光辅助移植第3磨牙，可有效减少临床流程和操作时间；6个月随访显示移植牙有根尖周炎的临床表现和放射学征象；3年后随访显示牙周膜完全重建，骨吸收停止，龈乳头外形良好，颈部袖口封闭。

2.5Er,Cr:YSGG激光应用于根尖手术 根管治疗可以治愈多数牙髓病和根尖周病，然而有些病例却不能达到预期效果，必须通过手术方法去除根尖周病变。去除根尖周常规方法有翻瓣后用高速涡轮手机去骨，切除根尖，用刮匙去除根尖周肉芽组织，这种方法出血多、创伤大、易感染。Er,Cr:YSGG激光“微爆”特点可有效切除有囊肿和肉芽肿的病变根尖，再用激光做根尖部处理，不会造成裂纹，且具有根尖封闭上的优越性。Er,Cr:YSGG激光对病变组织有明显的消炎镇痛作用，其机制主要是降低血管通透性，减轻炎症渗出，减轻充血和水肿，激活巨噬细胞系统的功能，促进根尖周病变的修复。Angiero等[15]用Er,Cr:YSGG激光对65例患牙进行根尖手术，仅有9例失败，其余均无并发症。Er,Cr:YSGG激光对难治性根尖周炎的特殊杀菌作用可在一定程度上替代和增强根管封药的疗效，但切削效率相对低，操作耗时；治疗中需要根据不同病变程度设置不同的治疗参数，确保水喷雾应用的连续性，保护邻近牙周组织。

2.6Er,Cr:YSGG激光应用于牙周成形和美学手术 健康的牙龈组织是体现牙周美观效果的前提和基础，也是未来龈牙美学修复的关键。Seker[16]报道，Er,Cr:YSGG激光可有效去除牙龈黑色素沉着，术区轻度出血，消融区几乎在1周内全部愈合，6个月后随访无色素沉着区。汞合金纹身是常见的无症状口腔色素性病变，临床表现为牙龈、颊、牙槽黏膜、腭或舌上孤立的蓝色、灰色或黑色斑。Yilmaz等[17]使用Er,Cr:YSGG激光去除汞合金纹身，治疗后第10天术区完全愈合，无任何不良反应。

美学修复要求唇面软硬组织自然逼真，即红白美学。少量、均匀的牙龈退缩，无症状和美观要求时一般不需处理；如果牙龈退缩持续进展，出现牙颈部敏感或磨耗，修复前需根面覆盖以免牙冠过长等可采用游离龈移植术。Fekrazad等[18]用Er,Cr:YSGG激光对6例下前牙牙龈退缩患者进行游离龈移植术，术前局部麻醉术区，受区翻瓣完成后，在腭部供区提取移植龈组织，创缘无结痂；缝合前，激光修整移植区，使移植龈组织与受区结缔组织紧贴，防止边缘卷曲和组织下方积血积气；缝合完成后，用激光修整受区和供区部位，充分止血，术后14 d所有患者愈合良好。

Er,Cr:YSGG激光行牙龈切除术可有效穿透病变软组织，水冷却系统可防止邻近组织损伤，止血功能极佳，避免拉拢缝合影响美观。Er,Cr:YSGG激光光束可杀灭细菌，防止菌血症发生。Soares等[19]对1例患关节挛缩的2岁牙龈增生患儿使用Er,Cr:YSGG激光切除牙龈，3个月后随访显示牙龈组织愈合良好。

2.7Er,Cr:YSGG激光治疗呼气异味 呼气异味(俗称口臭)严重影响人们的身心健康和社交活动。口臭主要来源于微生物作用产生的挥发性硫化物，与口臭有关的细菌并不是单一的。有学者认为，舌苔量与挥发性硫化物水平密切相关，舌背表明突起的舌乳头和凹陷的沟裂为细菌聚集提供良好的营养场所[20]。Er,Cr:YSGG激光的杀菌机制可能有：①水分子吸热分裂，产生大量氢氧根自由基和氧自由基，其中氧自由基有一定的杀菌能力；②减少细菌细胞壁的脂多糖而杀灭细菌；③细菌内的水分子吸收能量后在极短时间内气化，致使细菌内部压力升高而爆裂死亡[21]。挥发性硫化物也可存在于牙周病患者的深牙周袋中，Er,Cr:YSGG激光照射牙周袋可清除牙周袋内90%以上的细菌[22-23]。Dereci等[24]用Er,Cr:YSGG激光辅助治疗口臭患者，其光束可有效杀灭舌面上和深牙周袋中的细菌，疗效良好。

2.8Er,Cr:YSGG激光治疗复发性阿弗他溃疡 复发性阿弗他溃疡又称复发性口腔溃疡，是一种发病率最高口腔黏膜病。由于病因和发病机制尚未明确，目前国内外还没有根治的特效方法，主要以减轻疼痛、促进愈合、延长复发间歇期为治疗目的。近年来，Er,Cr:YSGG激光以简便快捷、光纤柔韧、定位准确等特点，成为治疗复发性阿弗他溃疡的新疗法，可改善溃疡表面的血液循环，使上皮细胞和成纤维细胞快速生成，促进溃疡面愈合。Er,Cr:YSGG激光的热效应使溃疡表面的坏死组织瞬间气化，形成相对较厚的凝固层，从而达到消炎目的。与传统方法相比，Er,Cr:YSGG激光治疗后愈合时间缩短，且不损伤周围正常软组织[25]。

3 Er,Cr:YSGG激光应用于口腔种植

3.1Er,Cr:YSGG激光应用于种植体周围炎的治疗 种植体周围炎是指已发生骨结合的种植体周围组织的炎症，支持骨丧失是其与种植体周围黏膜炎的区别。种植体周围疾病的病因包括菌斑控制不佳、粘接剂残留等，防止炎症进展和中断骨吸收是治疗的关键，尽可能恢复种植体周围原有的骨量。当有严重的骨壁缺损需要种植体表面成型或引导骨再生时需要手术方法治疗。Er,Cr:YSGG激光不仅可有效清除被污染的种植体表面菌斑，还可以促进新生骨组织和种植体重新形成骨结合(再生性骨结合)，有利于建立稳定的种植体周围生物学宽度和生物学封闭[26]。

3.2Er,Cr:YSGG激光应用于种植体的取出 因种植位置错误等因素，有时需要取出种植失败的种植体，骨组织对热损伤敏感性很高，骨坏死的临界温度为47 ℃。Er,Cr:YSGG激光切割骨组织精细，深度可控，术中热损伤小，术后疼痛和肿胀轻；同时Er,Cr:YSGG激光具有消毒杀菌效果，组织生物调节作用，作用于骨组织采用非接触模式，无需对骨组织施加压力，无振动，患者更加舒适。Er,Cr:YSGG激光特殊的光纤头与空心钻和其他传统方法相比有明显优势[27]。

3.3Er,Cr:YSGG激光应用于种植二期手术 目前，种植牙遵循以修复为导向的治疗设计，种植成功的判定标准由成功的骨结合转变为美学和功能的修复，软组织的质和量是长期健康和美观的必要条件。Er,Cr:YSGG激光暴露种植体的优点是术野清晰无出血，可逐步去除种植体平台表面的黏膜，精确控制软组织去除量，切口愈合快。有效建立稳定的种植体周围生物学宽度和生物学封闭，获得健康的附着龈，使种植体周围软组织对损伤有较强的抵抗力[28]。若种植体周围软组织轮廓和黏膜均达到最佳美学效果，则不需要进行引导骨再生术，可在二期手术后即刻制取印模，制作种植体支持的临时修复体或最终修复体[20]。

4 Er,Cr:YSGG激光应用于口腔颌面外科

手术切除是口腔颌面部软组织良性肿瘤和瘤样病变的主要治疗方法，配合Er,Cr:YSGG激光可达到更好的治疗效果。Er,Cr:YSGG激光的能量密度极高，在激光束的辐射下，瞬间可使生物组织温度升高，使病变组织凝固、变形或气化。对邻近组织损伤小，还能有效封闭小血管，有较强的止血作用。Er,Cr:YSGG激光本身的高压和热效应引起的组织膨胀可产生二次冲击波，使瘤样组织破坏分解。传统手术切除瘤样病变创伤大、术中出血多，术后需缝合，患者心理上的负面影响有碍手术顺利进行。手术对术者的要求较高，若切除不净会导致复发及瘢痕产生。Er,Cr:YSGG激光操作简单、创伤小、凝血快，术后不需要缝合，手术过程中基本无痛，手术适应证较广泛，可适用于某些不适宜常规手术者，特别适合儿童和老人[29-30]。

骨组织手术最常用钨钢或金刚砂车针等机械旋转工具和骨凿、骨锉等手用器械。但机械旋转工具的振动大，后牙部位通常很难达到。由于Er,Cr:YSGG激光的波长特性，可以快速切割骨组织而不产生炭化，并清除常规器械不易到达的病变部位，操作时间大幅度缩减。Er,Cr:YSGG激光的生物刺激效应使病变组织愈合更快[31]。

5 Er,Cr:YSGG激光应用于修复学

义齿性口炎是戴用活动义齿引起的口腔黏膜炎症性损害，好发于老年人，临床表现为黏膜红肿和口腔灼痛。Er,Cr:YSGG激光的生物学效应作用于病变表面，可有效清除白色念珠菌促进愈合[32]。

覆盖义齿在临床上广泛应用，可保留患者牙齿，减少牙槽骨吸收，但易引起基牙龋坏和牙龈炎。Er,Cr:YSGG激光照射覆盖义齿基牙可以增加其显微硬度，防止基牙脱矿和龋坏发生[33]。

“CAD/CAM”即计算机辅助设计和辅助制作系统。传统义齿制作主要依靠口内取模，制作工作模型送技工室加工，最后临床试戴，患者需多次就诊，被动地接受修复体的美观效果，毫无参与感。有时因为义齿制作延迟或需修整，增加医患双方的等待时间。Er,Cr:YSGG激光和计算机辅助设计和辅助制作系统结合，可在不使用牙钻或麻醉剂情况下，用Er,Cr:YSGG激光进行牙体预备，每一步骤均可通过椅旁设备由医师完成，减少患者就诊次数，降低加工成本，可将未来的修复效果直接呈现在患者面前，医患轻松沟通，便于了解患者需求并随时调整修复体状态[34]。

6 小 结

近年来，Er,Cr:YSGG激光迅速应用于口腔医疗领域，越来越多的口腔治疗受益于Er,Cr:YSGG激光卓越的生物学性能。在口腔临床工作中，正确使用Er,Cr:YSGG激光，选择Er,Cr:YSGG激光治疗的适应证和正确的激光波长与频率，对Er,Cr:YSGG激光使用过程中的效果和安全性至关重要。Er,Cr:YSGG激光的操作具有较高的技术敏感性，需要经过严格的训练。Er,Cr:YSGG激光治疗口腔疾病要扬长避短，防止医源性损伤。随着口腔治疗理念的不断改变，Er,Cr:YSGG激光将会在临床中广泛应用。