基于德尔菲法对苗医内治法之败毒法适宜疾病及辨证要点的调查研究

1.贵阳中医学院研究生院，贵州 贵阳 550002；2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳 550001

苗族医学是苗族人民在不断迁徙和与恶劣的生存环境斗争过程中形成的一门经验医学，其医药文化知识在民间传说、歌谣和汉学典籍中有所记载。由于苗族本身无文字及史实记载，其医药的起源难以考证，因此进一步深度挖掘、整理完善苗医药理论，为民族地区提供成熟的苗医诊疗技术具有重大深远意义。苗医把一切病证纳入冷病和热病两大范畴，从而制定出“冷病热治”、“热病冷治”两大治则，主要采用内治法和外治法，擅用外治法是苗医的一大特点。目前对于苗医外治法的研究及临床应用广泛[1]138，而苗医内治法临床上鲜有研究报道，很多奇方妙术有待开发，因此开展苗医内治法的研究具有积极的社会意义和科学价值。败毒法是其内治法之一，是指针对毒邪急重如各种疫疠重症的高热不退或热毒化火所致局部严重的红、肿、热、痛，如癀、花、飞、疔之类的急热之毒而设的一种方法[1]124。德尔菲法在我国称为专家咨询法，是通过匿名的方式广泛征求专家意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家意见逐步趋向一致，最后根据专家意见，对评价对象做出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法[2]。本文通过德尔菲法对败毒法适宜疾病及该疾病辨证要点进行专家调研、筛选和评价专家意见，初步制定败毒法的适宜疾病范围，为临床运用提供参考。

1 资料与方法

1.1 设立课题研究组 明确研究组的工作任务课题研究组由7人组成，包括2名主任医师和1名主治医师、1名住院医师、3名硕士研究生。主要工作任务：民间访谈；查询和收集资料；编制专家调查问卷；确定并联系专家；回收调查问卷；整理和分析结果。

1.2 文献调研与问卷设计 以“苗医内治法、败毒法”为主题词检索中国知网(CNKI)、万方全文数据库、维普数据库，收集到相关文献0篇，收集到图书共7本，包括《苗医基础》、《中国苗族医学》、《苗族医药学》、《苗族医药学》、《苗族医学》、《苗药方剂学》、《苗家实用药方》。由于关于败毒法相关文献资料较少，且苗医诊病靠口传方式传承，经课题研究小组商议，通过到苗族地区进行民间访谈，拜访苗族地区从事苗医药工作的医务人员和熟悉苗医药的民众，收集相关资料并对资料进行整理统计，在此基础上制定第一轮专家调查问卷，回收并统计分析第一轮专家调查问卷并在此基础上制定第二轮问卷。

1.3 调查问卷的内容 问卷内容包括专家基本信息、适宜疾病及该疾病的辨证要点。第一轮对适宜疾病进行是否判断，疾病辨证要点按常见、较常见、均否进行判断，在对第一轮专家调查问卷统计分析的基础上制定第二轮专家调查问卷，对疾病辨证要点根据专家对条目的重要性评价按非常重要、重要、一般重要、不重要、很不重要进行判断。

1.4 专家遴选方法 苗族主要分布在贵州省，其中以黔南为主，其余分布在遵义、黔东南、黔西南等地。课题组根据本研究的目的，综合专家数量、权威性及代表性的要求，经研究小组商议，充分考虑到专家的区域代表性、不同的年龄层次，在苗医药领域的影响力，专业及知识结构等相关因素，故此次遴选专家主要来自于遵义市中医院、黔南州中医院、黔东南州中医院、黔西南州中医院临床经验丰富、熟悉苗医理论、对苗医药研究颇多的专家20名。

1.5 问卷评价方法 第一轮问卷对适宜疾病进行频数分析，对疾病的辨证要点按常见、较常见、均否分别予2、1、0分。在对第一轮专家调查问卷统计分析的基础上制定第二轮专家调查问卷，对疾病的辨证要点根据按非常重要、重要、一般重要、不重要、很不重要分别予5、4、3、2、1分。

1.6 数据评价标准 对各个条目进行综合性评价，第一轮条目均数<1(最大赋分值的50%)和第二轮条目均数<2.5(最大赋分值的50%)的条目予删除；第一轮条目等级和<20和第二轮条目等级和<50的条目予删除；两轮条目中满分比<50%且变异系数>0.4的条目予删除。

1.7 统计方法 采用Excel表录入数据，运用德尔菲法计算专家调查问卷专家积极系数、专家意见集中程度、专家意见协调程度、条目信度，用SPSS19软件进行统计分析。专家积极系数即问卷的回收情况，评价专家对该课题的积极程度，积极系数越高，结果的可信度越高。对专家意见集中程度用均数(X)、等级和(S)、满分比(K)进行评价，分值越高表示该条目越重要。专家意见协调程度分别用变异系数(CV)、肯德尔和谐系数评价专家对单个条目、全部条目意见的协调程度及一致性，变异系数(CV)值越小，专家意见协调程度高意见越一致。肯德尔和谐系数越高，专家意见协调程度高意见越一致。条目信度主要是评价条目的内部一致性信度，用克郎巴赫系数计算，其系数越高，条目表内在一致性越高。

2 结果

2.1 专家基本情况 专家主要来自于遵义、凯里、兴义、都匀四个苗族人口多的地区，其大多数工作年限在10年以上，专家职称在副主任及以上的比例为55%，工作时间大于11年及以上的比例为65%。

2.2 专家的积极系数 两轮专家问卷均发放20份，回收有效问卷(无漏填、错填)均20份，专家积极系数均为100%。

2.3 肯德尔和谐系数及信度 协调系数用于评价专家对每项指标是否存在较大分歧，变异系数仅能说明m个专家对j指标的协调程度，但在研究中往往还需要了解所有专家对所有指标的协调程度，通常用肯德尔和谐系数计算，其值在0～1之间，越大表示协调程度越好[3]。各疾病两轮肯德尔和谐系数均较大，表示专家对疾病重要性意见较为一致。在调查研究中往往还需要统计信度，信度主要指统计结果的可靠性。本次调查研究对疾病的信度评价主要是评价其内在信度，用克郎巴赫系数，其值越高，信度越好，一般认为如果信度系数低于0.7为低信度[4]。两轮调查问卷统计结果肯德尔和谐系数、克朗巴赫系数见表1。

表1 肯德尔和谐系数、克朗巴赫系数调查情况

2.4 专家对败毒法适宜疾病判断情况 由表2可知，败毒法可以治疗以下疾病的专家人数占专家总人数的90%以上。

表2 对败毒法适宜疾病判断情况

注：n指参与调查的专家总人数；f指认为败毒法可以治疗该疾病的专家人数。

2.5 专家对败毒法适宜疾病及辨证要点意见共识 通过研究显示有90%以上专家认为败毒法适宜疾病包括：仿(癀)类疾病、榜(花)类疾病、公(疔)类疾病、泼(疮)类疾病、丹类疾病。根据第一轮条目均数<1(最大赋分值的50%)和第二轮条目均数<2.5(最大赋分值的50%)的条目予删除；第一轮条目等级和<20和第二轮条目等级和<50的条目予删除；两轮轮条目中满分比<50%且变异系数>0.4的条目予删除。最后得出各疾病辨证要点如下：

①仿(癀)类疾病：患处漫肿无头，日后逐渐扩大变成高肿发硬，皮色发红，灼热疼痛，皮温高，高烧，口渴，小便黄少，大便干结，流脓，舌质红绛，舌衣黄干，脉大或快。②榜(花)类疾病：患处皮肤红肿溃烂，胬肉外翻突起，形如花状，人体消瘦，低热，精神萎靡，舌质红，舌衣黄干，脉大或快。③公(疔)类疾病：病灶形小根深，顽硬如钉，患处皮肤红肿热痛，患处皮肤忽起米粒样脓头，疼痛加剧，脓肿形成，疼痛减轻，溃脓后脓腔塌陷，寒战高热，烦躁口渴，重者神昏谵语，舌质红绛，舌衣黄，脉大。④泼(疮)类疾病：病灶形小、部位浅，病变范围广，皮肤上肿起或溃烂，局部瘙痒、辣痛，或流脓、流水，或局部干燥，尿少色黄，大便干结，口干，舌质红，舌衣黄干，脉大或快。⑤丹类疾病：皮肤上大片紫红色斑丘疹，突出皮肤，边界清楚，奇痒抓挠，面红唇赤，伴发热怕冷、心烦，口渴，尿黄尿少，大便干结，舌质红，舌衣黄，脉大或快。见表3～7。

表3 仿(癀)类疾病的专家意见集中程度与协调程度

续表3 表3 仿(癀)类疾病的专家意见集中程度与协调程度

表4 榜(花)类疾病的专家意见集中程度与协调程度

表5 公(疔)类疾病的专家意见集中程度与协调程度

表6 泼(疮)类疾病的专家意见集中程度与协调程度

表7 丹类疾病的专家意见集中程度与协调程度

3 讨论

苗族医学是以实践为主的经验医学，在病因病理方面，苗族医药认为人体患病跟自然界环境影响、饮食不调、意外创伤、劳累过度、房事不节、先天禀赋异常等因素有很密切的关系，其中季节变化是疾病产生的主要因素。光绪《乾州厅志》记曰：“春始见微霜四时皆热，而人多生寒疾，盖地气卑湿，雾多风少，且冬寒返暖，则阴中之阳不固；夏时阴雨反凉，则阳中之阴邪易侵，故阳不下降，阴不上升，多上热下寒之疾也”。指出风、寒、湿、暑、霜、雾皆认为人体的致病因素，这与中医学中的六淫致病有相似之处。另外，毒、亏、伤、积、菌、虫、乱、特是导致人体生病的八种因素，简称八因。而八因归根结底都要用产生毒害力才能导致人体生病，所以苗医素有“无毒不生病”之说。凡是引起病症的外来因素苗医统称邪毒，如风毒、寒毒、湿毒、热毒、水毒等。湘西民族医药工作者在论述苗医蒸气疗法时指出：“苗医理论认为，风毒、水毒、气毒、寒毒属于外来致病的部分因素，从皮肤口鼻等孔窍侵犯人体，使人发生各种疾病……”[5]，因此在治疗上如何去毒是重要的方法，如赶毒法、败毒法、攻毒法、表毒法等。败毒法原指化解致病毒素的办法，另外，如采取化解生理性废物的措施或应用抗菌消炎药物以断绝毒素来源等，也属于败毒法类。现在统一将败毒法定义为：针对毒邪急重如各种疫疠重症的高热不退或热毒化火所致局部严重的红、肿、热、痛，如癀、花、飞、疔之类的急热之毒而设的一种方法，这与中医的清热解毒法[6]有相似之处。

苗医对病证的命名和分类很不统一，也少有明确的定义和标准，苗医把一切病证纳入冷病和热病两大类，以及三十六大症、七十二疾、一百零八小症、四十九翻，但这些都不是明确的定数，而且病名还在不断增加，因此在调查败毒法适宜疾病时尚无统一标准。黔东南苗医把三十六症、七十二疾用两纲、五经予以概况，把一切病证分为经、症、翻、龟、胎、抽、疔、癀、花、疮、丹、杂等类。其中皮、肉炎肿痒痛或化脓等局部病症归为“疔、癀、花、疮、丹”类[7]，本研究中疾病的分类以此为依据，根据败毒法的概念，找出其临床治疗适宜疾病，为下一步的研究奠定基础。

医学的发展需要密切结合临床实际，方能去芜存著，具有更高的实用性和科学性。在前期资料收集中，关于苗医败毒法适宜疾病临床应用的文献资料较少，但不能因此简单的否认苗医败毒法在苗医治疗中的价值。研究整合了大量的苗医书籍制作专家问卷调查表，并请专家提出补充意见，通过研究显示有90%以上专家认为败毒法适宜疾病包括：仿(癀)类疾病、榜(花)类疾病、公(疔)类疾病、泼(疮)类疾病、丹类疾病。

苗医在诊断疾病方面注重两病(冷病、热病)、两纲(冷病热治纲、热病冷治纲)；在两纲的基础上又把疾病分为冷经、热经、快经、慢经、夜经，简称五经。两纲五经是苗族医学核心[8]。根据专家对各疾病辨证要点意见集中程度与协调程度分析，败毒法临床治疗适宜疾病仿(癀)、榜(花)、公(疔)、泼(疮)、丹类疾病的临床共同辨证要点主要为：局部红、肿、热、痛，甚至破溃流脓，伴发热、口渴、尿黄少、大便干、舌质红或红绛，舌苔黄，脉大或快等，因此，根据其症状辨证属于热病或热经。全国名老中医陆拯认为，毒症一般多见于温热病或痈疽疔疮疡，以高热、红肿、热痛、流脓溢脂等为毒证临床特征[9]。这种观点与苗医疾病认识上可能存在一致性。

本研究在相关书籍基础上结合了各专家意见，形成的专家共识为苗医败毒法的临床应用及今后收集大样本的病例资料，进一步的病证结合研究提供依据。两轮问卷专家积极系数100%，说明专家对该研究比较关注，结果可靠。但本研究有局限性，①本研究主要研究苗医内治法之败毒法，苗族在中国分布在云南、贵州、湖南、湖北等地，但大部分分布在贵州，故此研究专家未选取省外的专家，在地域上可能存在一定局限性。②苗族医学没有文字记载，其技术都靠口头传承，对疾病的认识各一，可能出现异病同名或同病异名现象。③本研究是集合专家意见，缺乏临床实践研究。故适宜疾病研究仍需要进一步临床实践和完善。