黄疸或肝功能异常应警惕特殊性感染

文·吕建楠（广西北海市人民医院，主任医师）

当发热的患者出现胆汁淤积相关的生化酶谱变化时，要高度怀疑非病毒性肝脏感染性疾病的可能。那么，还有哪些特殊的非病毒性病原体能够引起肝功能异常以及黄疸的发生呢？

一、细菌性感染

1、沙门菌肝炎（伤寒热）：临床上继发肝炎并不常见，但肝脏受累几乎见于所有病例。在未治疗的患者中，黄疽可能延迟至疾病的第2- 4周。然而，黄疸患者的病情估计更严重，可继发出现肾小球性肾炎、肝脓肿、胆管炎、脑炎或神经精神病表现、心肌炎或出血素质等并发症。伤寒肝炎诊断需要与急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病和疟疾相鉴别。但ALT与乳酸脱氢酶的比例（ALT/LDH）有助于鉴别，沙门菌肝炎通常低于4.0，比例高于5.0多见于急性病毒性肝炎。

2、结核病：肝脏的受累通常没有症状。非特异性腹痛可在慢性结核病中出现，而发热和体重下降在结核性脓肿中常见。最常见的体征是肝肿大，常可见血清碱性磷酸酶（AKP）水平不成比例地增高，提示为浸润性肝脏改变，而非特异性的ALT升高对诊断没有帮助。当受累的淋巴结压迫胆道或直接侵犯胆管上皮细胞或干酪样肉芽肿溃破入胆管腔时，可能引起黄疸和胆汁淤积的生化表现，无胆管受累者，往往表现为单发或多发的肝内结节和结核性脓肿。

3、军团菌病：虽然大多数类型的肺炎可引起肝功能异常，但是军团菌性肺炎以多系统受累为特征，最可能造成肝功能检查结果的异常。15%的患者有高胆红素血症。因此，在明显肺炎出现时存在显著的肝生化指标异常伴随肺炎的出现，ALT和AKP异常，可能是做出正确诊断的线索。

4、布氏杆菌病：全身布氏杆菌病肝脏并发症的概念只限于出现明显肝功能不全、黄疽或肝脓肿的患者，血清AKP水平升高，提示着炎症浸润的过程。本病最严重的形式是肝脓肿，影像检查发现肝内巨大钙化灶，常不伴有白细胞减少和淋巴细胞相对增多的表现，且生化异常少见。脓肿出现之前大多数人已经诊断布氏杆菌病多年，提示肝脓肿是布氏杆菌病的局部复发（类似于结核病）。

5、土拉菌病：通常影响肺脏，肝脏受累很少见，当发生时，只有ALT中度异常，或表现为伴有发热的梗阻性黄疸，提示出现胆管炎。但肝型土拉菌病在疾病的早期也可以出现单发肝脓肿 。

6、李斯特菌病：本病更常见于新生婴儿，但在成人，它可能表现为病毒性肝炎的症状和体征，常在几周内逐渐起病或突然出现暴发性肝炎，ALT水平可升高，也可能有黄疽，本病也可以出现肝脓肿。在血液、脑脊液或脓液中培养出该菌则为确诊的依据。

7、类鼻疽：肝脏受累很常见，但血ALT和胆红素值增高与其他类型的菌血症患者表现相似。内脏多发小脓肿常见，主要累及脾、肝脏和肾脏。

二、螺旋体感染

1、钩端螺旋体病：本病的急性期腹痛可能类似外科急腹症，也可表现为胆绞痛，并伴有头疼、精神错乱等精神症状。第二阶段发生在疾病的第2周（黄疸阶段），黄疸在此阶段可有可无。第三阶段或康复阶段是从第3周开始，表现为神志状态和肾功能的改善，黄疸减轻。

2、梅毒：从先天感染到三期梅毒，肝功异常几乎可见于各个阶段。在先天性梅毒，肝脏表现常在2-15岁间发生，伴肝脏梅毒瘤。可能发生黄疸型肝炎，常见于12%的二期梅毒患者，其原因可能为肝细胞炎症。 肝中很少看到螺旋体(有一组报道为10%)，因此梅毒性肝炎的发病机制中免疫调节机制可能比病原体的直接肝细胞毒性损害可能性更大。无黄疸患者，临床表现难以捕捉，可有食欲减退、肝脏增大和体重减轻。最初的症状和体征可有瘙痒和蛋白尿，血清AKP不成比例的升高的胆汁淤积生化异常，可能为缺乏黄疸的本病诊断提供一个有价值的线索。

3、莱姆病：肝脏受累常发生在疾病的早期。临床上除慢性游走性红斑的特征外，肝脾肿大和肝炎生化指标异常可以持续数周。急性期可以表现为发热性疾病，伴有黄疸、混合肝炎和胆汁淤积性异常。

三、立克次体感染

1、Q热：肝脏受累常见，且可以缺乏肺部症状而只表现为肝炎。Q热有3个主要的肝脏表现:①没有呼吸器官受累的临床上呈急性肝炎样病(肝脏受累时最常见形式);②已知的急性Q热患者偶然发现肝脏生化指标升高;③不明原因发热，伴特征性肝脏肉芽肿。肝脏生化的异常是常见的，但不具有特异性。

2、埃里希体病：严重病例合并重度黄疸、脓毒症和肾衰竭，它可能是伴重度胆汁淤积的一种多系统疾病。

3、落基山斑疹热：有时伴有AKP水平增高和黄疽。

四、真菌感染

1、组织胞浆菌病：肝脏在播散性疾病中常受累，感染可能从肺迁移到肺外其他器官。组织胞浆菌病的肝脏病变可能表现为不明原因发热而使临床诊断陷入困境。它也可表现出无法解释的提示胆汁淤积的生化改变，伴有疲劳和体重下降，类似肿瘤甚至胆管炎。肝脏生化异常是非特异性的，活检可能是正确诊断本病所必需。

2、念珠菌病：局部肝念珠菌病可能是肝脾念珠菌病综合征的一个组成部分，或者是慢性播散性念珠菌病的一部分，因为其他器官、系统也可能受累。典型患者表现为在诱导出化疗相关中性粒细胞减少症后，出现白细胞增多、发热、黄疽和生化性胆汁淤积。在中性粒细胞减少到最低后，血浆AKP水平开始增加，提示浸润或感染过程的出现。CT和超声检查结果常在中性粒细胞缺乏时表现正常，而在中性粒细胞水平恢复正常时，影像表现为局部呈“牛眼征”表现的肝脏损伤。此外，播散性念珠菌病的肝脏病变可能由于中性粒细胞缺乏时短暂消失，因此，抗真菌治疗不应仅根据放射学检查结果而终止。

3、放线菌病：肝脏受累罕见，且以肝脓肿为主。有报道腹部病例中发生肝脏放线菌病的占15%(全部病例的5%)。肝部病变来源于门静脉系统，放线菌的局部聚集常伴有其他细菌(如大肠杆菌)，而这些细菌也可能参与本病的发生。不明原因发热或炎性假瘤可能是该病的唯一表现，而后者往往需要与肿瘤相鉴别。

4、球孢子菌病：感染路径为吸入真菌后，从原发灶肺部转移到肝脏。肺外受累非常罕见，但确有病例明确报告肝脏和胆道受累是球孢子菌病的表现。常见的临床表现是非特异性无黄疸性肝炎，常有生化性胆汁淤积。

五、其他感染

奈瑟菌、衣原体、弯曲杆菌、耶耳森菌、汉赛巴通体（猫抓病）等病原体感染偶尔也有肝脏受累的报道。