青少年内收上切牙后牙槽骨改建的研究

李鹏 孙建伟 白煜 李永明

正畸理论普遍认为，牙槽骨改建应与牙齿的移动同步进行，以维持其骨量不变[1]。Abuabara等[2]认为，牙槽骨可随牙移动改建的机制之一为压力侧骨吸收，张力侧骨沉积；该理论是临床上正畸的基础理论支撑。对于双颌前突的青少年患者，通常采用拔除双侧第一前磨牙，移动内收前牙，以改善患者软组织侧面型，达到美观的效果[3]。

近年来，随着CBCT技术的应用，有学者对牙齿大量移动后牙槽骨的改建能力提出了质疑，认为在上颌前牙腭向移动过程中, 牙槽骨的生物学改建速率并不一致，主要表现为骨吸收, 而骨增生十分有限[4]。Ahn等[5]也发现，在使用强支抗内收上前牙的病例中，腭侧牙槽骨厚度显著降低，且可能出现骨开裂。值得注意的是，近年来多项研究结果与经典牙槽骨改建理论相悖，且青少年拔牙矫治上颌前牙后对牙槽骨改建的影响，结论也并不一致[6-9]，其具体原因仍需深入讨论。CBCT技术可精确测量出牙槽骨的高度和厚度，对牙槽骨线距测量的准确性和可靠性均较好[10]。因此，本实验采用CBCT技术，通过正畸对青少年上前牙内收后，牙槽骨厚度变化及相关影响因素进行探讨，以期对临床矫治及相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015～2018 年就诊于空军军医大学口腔医院正畸科的青少年双颌前突患者15 例，年龄12～16 岁。患者均知情同意。

排除标准：①患有全身性疾病史； ②上颌前牙拥挤度>Ⅰ°； ③不愿接受拔牙矫治方案； ④不愿接受CBCT检查。

1.2 方法

1.2.1 影像采集 患者影像资料均由同一名放射医师拍摄完成。CBCT(Galileo, Sirona Dental Systems, 德国)扫描具体参数：扫描电压为100 kV，扫描电流为4 mA，扫描断层厚度为0.15 mm。头颅侧位片拍摄：采用数字全颌曲面断层X线机(ORTHOPHOS XG5，Siemens，德国)，拍摄时患者取端坐位，双眼正视前方，平面与地面平行，面中线与仪器标志中线对齐。

影像资料采集时机：①正畸治疗前(T0期)；②拔牙间隙关闭完成后6 个月(T1期)，磨牙保持中性关系，前牙恢复正常覆合覆盖，上下中线对齐，全口牙列尖窝交错，咬合良好。

1.2.2 矫治过程 正畸开始前，由1名牙槽外科医师采用微创拔牙法拔除上下颌双侧第一前磨牙; 再由1名正畸医师采用Damon Q自锁托槽(卡瓦盛邦，上海牙科医疗器械)进行矫治。为避免滑动内收时可能引起的前牙伸长或顺时针旋转，采用两步法内收；逐步排齐整平牙列后，换0.5 mm直径不锈钢圆丝(上海医疗器械)弯制标准弓，在标准弓双侧第一磨牙近中弯制阻挡曲，然后皮链拉尖牙远移靠近双侧第二前磨牙；然后换0.48 mm×0.64 mm不锈钢弓丝(广州珀瑞)，于两侧切牙远中弯制闭隙曲，控制前牙转矩整体内收；后牙采用支抗钉或口外弓加强支抗，最大限度内收前牙。

1.3 数据采集

1.3.1 头影测量数据 将患者头颅侧位片保存为DICOM格式导入Dolphin imaging 11.9软件(Dolphin Imaging, 美国)。在软件操作界面中过蝶鞍中心点(S点)作眶耳平面(FH平面)垂线(Y线)，再分别过上中切牙切点(UI)、根尖点(A)作Y线垂线，垂足为UI′和A′。矫治前后UI-UI′距离(d1)之差即代表冠部内收距离； 矫治前后A-A′距离之差(d2)即代表根尖部内收距离。测量指标有∠1-SN、UI-UI′距离、 A-A′距离、d1、d2(图1)。

1.3.2 CBCT数据分析 将患者T0、T1期的CBCT数据导入Dolphin imaging 11.9软件，进行三维重建并测量。测量方法参照Kim等[11]的研究方法，在横断面确定测量牙位；冠状面确定中切牙正中矢状长轴；矢状面确定测量3 个研究平面L1、 L2、 L3。 3 个研究平面具体标定方法为：在中切牙牙根正中矢状面上，以唇、腭侧釉牙骨质界点连线中点与根尖点连线确定为牙根长轴。将该连线3等分，并分别过3等分点作牙根长轴垂线，以通过根颈部等分点的垂线定义为L1平面，通过根中部等分点的垂线定义为L2平面，通过根尖点垂线定义为L3平面(图2)。 3 个平面在正中矢状面上与唇、腭侧骨皮质及牙根表面相交，得出牙根3 个水平处6 个骨厚度值(L1唇侧、 L2唇侧、 L3唇侧、 L1腭侧、L2腭侧、 L3腭侧)。收集整理共30 个上颌中切牙各个位点矫治前后的牙槽骨厚度值。所有测量工作由2 名研究者按照上述测量方式分别进行，每个位点取2 名测量者对应数据的平均值作为最终结果，以减少测量误差。

S: 蝶鞍中心点; N: 鼻根点; A: 根尖点; U1: L1: 根颈部; L2: 根中部; L3: 根尖部

中切牙切点; Y线： 过S点垂直于FH 的垂线 图2 测量平面

图1 头影测量分析 L1: Cervical region of root; L2: Midroot region; L3: Apical

S: Center point of sella； N: Nasion； A: Apical； Fig 2 Measurement plane

U1: The edge of central incisor； Y: Vertical line of FH through S

Fig 1 Lateral cephalometric analysis

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对测量指标前后数值进行分析，配对样本采用t检验,检验标准α=0.05。

2 结 果

对15 例患者头颅侧位片及30个上中切牙的CBCT资料进行统计分析。

根据矫治前后头影测量结果分析显示，矫治6 个月后上颌中切牙唇倾度为(105±1.66)°，较矫治前减少了(7.41±2.06)°(P<0.05)(表1)；表明其内收过程中上颌中切牙唇倾度基本恢复至正常，且转矩得到了有效的控制。矫治前后牙冠与牙根的内收量比较，牙冠较根尖内收距离增加了(1.38±0.34) mm(P<0.05)(表2)。

根据CBCT数据测量分析显示，矫治6 个月后上颌中切牙根部唇侧牙槽骨的厚度均有增加，牙根腭侧靠颈部处牙槽骨的厚度均有减少(P<0.05)；但腭侧根尖处牙槽骨厚度虽有减少，但不具有统计学意义(P>0.05)(表3)。

Tab 1 Change in inclination of maxillary central incisors (°,

Tab 2 Difference in retraction distance of crown and root (mm,

Tab 3 Changes in the thickness of alveolar bone (mm, n=30,

3 讨 论

牙齿受到正畸力的作用后，其周围牙周组织随之发生一系列的反应。在成骨和破骨过程中，牙槽骨会跟随牙齿一起移动，而保持其厚度不变[12]。但有文献报道，牙齿移动受到骨皮质的限制，超出限制将导致唇、腭侧骨板出现开窗、开裂，因此在移动牙齿时该区域可能出现骨缺损[13]。青少年处于生长发育高峰期，其牙槽骨的生长改建能力较成人更强，本实验以青少年作为研究对象，能够相对缩短观察时间，得出及时可靠的结论。

Nayak Krishna等[9]研究显示，青少年前牙内收后, 唇侧牙槽骨厚度变化不具有统计学差异；但本实验结果显示，唇侧牙槽骨厚度均有增加,且结论具有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能是：该实验末次观察时间节点为内收完成3个月，而本研究的未次观察时间点为内收完成后6 个月；这表明在上颌前牙正畸内收后的3～6 个月，牙槽骨的厚度仍在发生变化，且骨皮质和骨松质的改建速率不一致。唇侧靠近牙根表面松质骨增生活跃，而靠近外表面的皮质骨吸收缓慢，最终表现为唇侧骨厚度总体增加。Mulie等[14]研究认为，牙齿移动后骨皮质会在6 个月之后才发生重建； Sarikaya等[7]也提出切牙内收后其周围牙槽骨的改建有一定的延迟现象，最终表现为唇侧靠牙颈部处牙槽骨厚度增厚；以上研究均与本研究结论一致。

本实验结果显示，矫正后上颌中切牙的唇倾度有所改善；牙齿内收量比较，牙冠大于牙根(P<0.05)。这说明牙齿在内收过程中发生了控根状态下的倾斜移动，且根颈部较根尖部移动距离更大，腭侧除根尖区外，其余位点牙槽骨厚度均减少(P<0.05)。其原因可能是牙颈部骨质相对较薄弱，而牙齿在较短时间内发生远距离腭向位移，导致该部位腭侧牙槽骨所受应力较大；而该牙槽骨在此阶段的改建，表现为骨吸收为主，骨增生相对缓慢，导致该区域骨量减少。这与Cobo等[15]研究结论较为相似；值得注意的是，在Cobo 等的研究中纳入研究对象为成人，这说明无论成人或者青少年，牙齿移动的范围都有一定的限制，尤其在牙颈部腭侧区域，短期内远距离移动牙齿均可能出现骨量减少或者骨开窗、骨开裂的现象。上述研究的观察周期均具有一定的局限性。 Bae[16]等报道了1例双颌前突、露龈笑的患者(女， 31 岁)，在拔除4 个第一前磨牙并通过种植钉内收前牙后，其唇突及露龈等表现均得到有效的改善，但CT显示上颌前牙腭侧骨板出现开裂，矫治结束10 年再次复查时，上颌前牙腭侧骨板处出现明显的骨沉积。由此提示，Cobo 等[15]的研究报道及本实验中探讨的牙齿移动量对牙槽骨改建的影响，均缺乏长期的跟踪，其远期改建状态究竟如何，还需要进一步的深入研究。

Fuhrmann等[17]发现CT可对厚度为 0.5 mm 的骨结构进行定量分析,而Campos等[18]研究显示，CBCT的分辨率可达到0.125～0.4 mm。Timocak[19-20]等认为，测量牙槽骨厚度、高度等方面，CBCT技术具有更高的精确度，能更准确反映牙根周围牙槽骨的形态，且定量分析具有可重复性。部分文献研究的结论与本实验存在差异，可能与采取测量分析的设备存在差异，获取相关测量值的精准度不同有关。

牙槽骨改建机制是正畸临床上关注的热点，但目前仍未有统一定论。本结果显示，矫治6个月观察期内牙槽骨的改建并非同时、等比例进行。青少年上颌前牙内收时牙齿远距离移动，应结合临床综合考虑，不能过度内收；移动距离过大及过于倾斜移动，均会导致腭侧牙颈部牙槽骨骨量的减少。本研究受样本量以及观察时间的影响，结论需慎重对待。牙槽骨改建的具体机制仍需通过扩大样本量，增长观察周期来进一步深入研究。