SOAP联合Mini-CEX定期考核妇产科规培住院医师应用效果评价

宫婷婷，吴琪俊

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004)

2015年12月27日,全国人大常委会表决通过了人口与计划生育法修正案，全面二孩于2016年1月1日起正式实施[1]。中央基于我国人口与经济社会发展的形势而作出的这一重大战略决策，为调节我国人口结构和促进社会发展起到积极的作用，但同时也对妇产科医疗软硬件资源提出了新挑战，尤其对妇产科医生的新生力量-妇产科住院医师的培养提出了更高的要求[2]。如何培养适应新形势的合格妇产科住院医师，提高妇产科住院医师医疗工作质量和水平，是医学教育改革的重要目标和成功基石。

中国医科大学附属盛京医院妇产科于1978年获国家首批硕士学位授权点，2000年获辽宁省唯一妇产科博士学位授权点，2006年被认定为国家级住院医师规范化培训试点基地，2014年成为首批由国家卫计委颁布的国家级住院医师规范化培训基地，完整包括妇科、产科、妇科肿瘤、计划生育、辅助生殖等各个亚专业共14个病房，床位数超过850张，正教授22名、副教授34名、讲师137名。多年来，盛京医院妇产科针对住院医师培训方法进行了不懈的探索和实践，旨在为进一步提高妇产科住院医师规范化培训[3]质量提供借鉴。

SOAP病例汇报评价表[4]是临床医生在诊疗过程中采用以问题为导向，对病人健康问题进行描述的一种规范的病历记录方式[5]。Mini-CEX则是1995年美国内科医学会(ABIM)开发出的一项适用于住院医师、临床医学生的临床技能测评工具[6]，主要特点是考官直接观察被考核者的实际临床诊疗行为，立即给予回馈并依照7种项目给予评量，着重培养住院医师问诊与检查技巧、增加人文职业素养、提高交流判断等能力，是一种兼具教学与测评的良好工具[7]。本研究将SOAP病例汇报评价表与Mini-CEX临床演练综合评价表相结合，定期应用于妇产科规培住院医师的教学与考核过程中，取得了良好成效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取中国医科大学附属盛京医院2014级、2015级、2016级妇产科专业规培住院医师共80名作为研究对象。其中男性5名，女性75名。人员身份包括本单位规培学员21名，外单位委托培养学员4人，专硕学员55人。人员学历构成为本科学历10名，硕士学历59人，博士学历11人。全部规培学员均自愿参加此次研究。将所有学员随机分为观察组40名，其中男性学员2名，女性38名，平均年龄(23.5±4.35)岁，对照组40名，男性学员3名，女性37名，平均年龄(23.3±4.67)岁。两组学员年龄、性别、身份、学历等资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 研究方法

学员入妇产科轮转时，常规完成学习妇产科专业理论知识，进行入科教育，管理病人，参加妇产科门急诊工作和各种教学活动，完成《住院医师规范化培训内容与标准》要求中规定的病种和基本技能操作等各项培训内容。观察组与对照组学员入科第一个月全部进行初始SOAP病例汇报评价表联合Mini-CEX临床演练综合评价表考核并将成绩记录存档。其后，对照组按照传统教学方式进行培训，而观察组在传统培训方式基础上，于入科第3个月末、6个月末、9个月末分别进行SOAP病例联合Mini-CEX评价考核，并在每次考核后按照个人考核成绩，在规培指导教师指导下进行主诉、病史、查体、辅助检查、诊断及鉴别诊断，最后制定诊疗计划等过程的针对性培训。在第12个月末对观察组与对照组学员进行SOAP联合Mini-CEX最终测评。对比观察组与对照组学员自身和彼此的首末次考核成绩，并且对观察组进行考核成绩与培训时长的相关性分析。

1.3 考核方法

采用《中国医科大学附属盛京医院住院医师年度考核表》，规培学员利用标准化病人(SP)及相关病历及材料，规培指导教师对其进行包括医疗问诊技能、体格检查技能、人文关怀、职业素质、临床判断、沟通技能、组织效能、整体表现7个方面的全面评估。规培学员在规定时间内进行相关病史采集、重点查体、告知病人可能的诊断及相关的治疗方案，指导教师从旁直接观察规培学员与SP病人的互动后，立即给予学员反馈，反馈内容包括学员表现优异之处、需注意和改进之处，并向规培学员指出应继续学习的方向，从而达到培养和考核的双重目的。SOAP评价中从主观资料(Subjective data)、客观资料(Objective data)、健康评估(Assessment)、处理计划(Plan)4个方面进行逐项评价：内容完整且有条理，评5分；内容完整但条理性稍差，评4分；未遗漏重要内容，评3分；遗漏重要内容，评2分；完全缺项，评1分。Mini-CEX中每个项目全部采用9级计分评估法[8]：1-3级表示不满意，规培学员未符合评价要求；4-6级表示满意，规培学员达到评价要求；7-9级表示非常出色，规培学员表现优秀。

值得注意，参与考核与培养的规培指导教师全部满足取得主治医师资格3年以上，对妇产科临床、科研及教学工作具有较高的专业技能及理论水平的条件。指导教师通过提前有针对性的师资培训，从而保证在考核评判过程中的公平性与稳定性。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以(均数±标准差)表示；观察组与对照组考核所得数据经过正态分布和方差齐性检验后作配对设计t检验，确定P<0.05为差异有统计学意义。观察组考核成绩与培训时长进行Pearson分析，采用Craph pad5.0软件进行绘图。

2 结果

2.1 初始评估中观察组与对照组考核成绩比较

在入科初期进行的评估中，观察组SOAP评价表+Mini-CEX评价表成绩从主观资料、客观资料、健康评估、处理计划、问诊技巧、体格检查技巧、人道关怀/职业素养、临床判断能力、沟通交流能力、组织能力与效率、临床综合能力共11个方面分值通过表1可见，两组差异无统计学意义(P>0.05)，说明入科初始两组规培学员基础及起点基本一致。

表1 观察组与对照组0个月考核成绩情况比较

2.2 观察组0、3、6、9、12个月SOAP评价表+Mini-CEX评价表成绩比较

观察组末次考核成绩从主观资料、客观资料、健康评估、处理计划、问诊技巧、体格检查技巧、人道关怀/职业素养、临床判断能力、沟通交流能力、组织能力与效率、临床综合能力共11个方面分值分为是(20.8±1.32)分、(20.6±1.52)分、(20.78±1.58)分、(20.98±1.40)分、(7.4±0.71)分、(7.55±0.60)分、(7.6±0.71)分、(7.55±0.64)分、(7.63±0.54)分、(7.6±0.63)分、(7.6±0.69)分，全部高于初始考试成绩见图1，且P<0.05，差异有统计学意义，见表2。

2.3 对照组初次与末次SOAP评价表+Mini-CEX评价表成绩比较

对照组初始评估(87.8±3.87)分与末次考核成绩(124.1±13)分,差异有统计学意义(P<0.05)；说明通过一年的传统临床规范化培训，住院医师各方面技能获得进步，见表3。

表2 观察组0个月、3个月、6个月、9个月与12个月考核成绩情况比较

图1 观察组0个月、3个月、6个月、9个月与12个月考核成绩情况比较

表3 对照组0个月与12个月考核成绩情况比较

2.4 末次评估中观察组与对照组考核成绩比较

在末次考核中观察组SOAP评价表与Mini-CEX评价表成绩(136.08±5.6)分与对照组成绩(124.1±13)分相比, 差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 观察组与对照组12个月考核成绩情况比较

2.5 观察组SOAP评价表联合Mini-CEX评价表成绩与培训时间的关系

SOAP评价表联合Mini-CEX评价表成绩与参加培训月数呈正相关(r=0.926,r2=0.858,P<0.001)，见图3。

3 结论

定期对妇产科规培住院医师进行SOAP联合Mini-CEX评估并根据每次评估结果进行有针对性的学习和训练，能够使妇产科规培住院医师在采集病人主观资料、客观资料、健康评估、给予合理诊疗计划、问诊技巧、体格检查技巧、人道关怀/职业素养、临床判断能力、沟通交流能力、组织能力与效率、临床综合能力等多方面具有良好效果和积极作用。

图2 观察组SOAP评价表联合Mini-CEX评价表成绩与培训时间的关系

4 讨论

4.1 SOAP部分的评价细节与心得

S：主观资料(Subjective data)：主观资料是妇产科规培住院医师通过病人或陪护家属的诉说而采集而得到的病人主观感受，需要住院医师尽量从病人的角度，用接近病人的表达方式，对这些内容进行汇报。内容包括：①主要症状及体征；②损伤过程；③既往史及药物治疗情况；④药物过敏史；⑤其他可能相关病史。O：客观资料(Objective data)：客观资料是妇产科规培住院医师通过查体、妇科内诊、检验报告、影像学检查以及通过住院医师本人在交流过程中亲自观察到的病人神情、状态、语言、动作等多方面途径获得的客观真实资料。内容包括：①生命体征；②心肺查体；③受累系统重点查体(阳性体征、相关阴性体征)。A：健康评估(Assessment)：此处需要注意的是健康评估可以不限于对病人疾病的评估，同时也可以包括病人的生理及心理问题、家庭及社会问题、原因不明的症状及主诉。内容包括：①简单总结资料；②列举问题；③诊断；④鉴别诊断；⑤问题的轻重程度及预后。P: 处理计划(Plan)：要求妇产科住院医师由细节问题出发，结合人文因素，全方位的为病人考虑进而解决病人的病痛，而不仅仅是简单的开药或手术。内容包括：①安排(辅助检查、影像学检查)；②治疗方式；③用药或操作；④健康教育；⑤入院治疗或随访时间。

4.2 Mini-CEX 部分的评价细节与心得

关于医疗问诊技能部分：要求住院医师能够合适地称呼病人并进行自我介绍、鼓励病人陈述病史、适当提问来获得所需的正确而充足的信息、对病人的情绪及肢体语言能做适当的回应；关于体格检查技能部分：要求住院医师预先告知病人检查目的与范围、根据病情进行全面而有重点的检查、正确的操作与实施步骤、适当且谨慎处理病人的不适；关于人文关怀、职业素质部分：住院医师要表现出尊重和关心、与病患建立良好的关系和信赖感、满足病人对舒适、受尊重、守密、渴望信息的需求；关于临床判断部分：要求住院医师能够归纳病史和体检资料、判读相关检查结果、鉴别诊断的能力、合理的临床思维、能判断治疗的益处、风险与费用；关于沟通技能部分：妇产科住院医师要注意向病人及家属解释检查和治疗的理由、解释检查结果和临床的相关性、给予相关治疗的健康宣教和咨询、语言技巧；关于组织效能部分：要求妇产科住院医师能按合理顺序处理、及时且适时，历练而间接；关于整体表现部分：要求指导教师综合评价住院医师的整体表现。

4.3 SOAP联合Mini-CEX评价过程中的挑战

SOAP联合Mini-CEX评估过程中的最大挑战是如何让规培指导教师对于规培学员排除个人因素影响，实行公平一致的评分标准[9]。通过实践经验我们得出基本的评分共识建议为：SOAP病例汇报评价表统一评价标准为：缺项1分，遗漏重要内容2分，未遗漏重要内容3分，内容完整但条理性稍差，内容完整且有条理5分。Mini-CEX评估共识为：见习期医学生平均级别为2级，实习期学员平均级别为4级，规培学员初期应达到4级、中期平均级别为6级、后期平均级别应达到8级。实际计分仍然以被考察学员的实际表现进行增减。实践发现指导教师根据此评分标准进行打分，可以提高SOAP联合Mini-CEX评估的信度及效度。

4.4 SOAP联合Mini-CEX评价的应用在住院医师培养中的优势

SOAP联合Mini-CEX评价具有全面、简便、高效的优势，不但能够真实完整地反映规培学员的知识及能力，并且通过相应的学习与训练能够明显提高住院医师临床工作水平[10]。它改变了传统的临床教学中，主要依靠指导教师单方面传授而变成了直接的观察学员与病人沟通的真实情况，并能够现场提出指导意见，加深学员的理解。本次研究中观察组与对照组学员首次考核成绩处于同一水平，经过12个月的临床学习及培训，学员对于妇产科学知识、临床技能等都有长足进步，这符合客观学习规律。然而，从对比分析来看，定期进行SOAP联合Mini-CEX评估，并且根据每次评估结果进行有针对性的学习和训练的观察组学员12个月以后成绩明显高于对照组学员，差异有统计学意义(P<0.05)。由于迅速摆脱学生身份，应用人文关怀沟通方面的能力，更加专业高效的与病人及家属进行沟通，观察组学员得到更多来自病人和家属的认可和赞扬，更加促进了住院医师进行相应训练的热情和积极性。

4.5 对于SOAP联合Mini-CEX评价的思考与展望

目前，SOAP联合Mini-CEX评价并未在我国住院医师规范化培训教学中定期常规开展，说明其中还有很多局限性需要去克服。比如前文中提到的如何尽量减少指导教师的主观态度和不公平性，这就要求指导教师不断提高个人执业及教学水平与公正客观评价学员的能力；再比如，如何让学员和导师全方位理解SOAP联合Mini-CEX评价中各个项目的意义和内涵，熟练掌握评价的方法和步骤，这需要一定时间的提前培训以及个人努力学习和思考。除此，一名合格的临床医生工作中不仅仅包括采集汇报病史、沟通组织能力，还需要不断提高急救处理、临床操作、手术技能等方面的动手能力，如何将这些有机结合起来，并形成更全面的住院医师评价、培养、考核的方式，是未来我们的着重研究方向。