尼燕：当好医保管理领头“燕”

■文·图／本刊记者 邹萃

初见尼燕，很难把眼前这个身躯娇小的女性与他人口中的“拼命三郎”联系在一起。身为河南省人民医院运营管理部主任，肩挑价格管理、医院财务、医保管理、招标采购、疾病诊断分组（DRG）管理、绩效管理等多项重任，每天忙得脚不沾地。国务院特殊津贴、河南省政府特殊津贴、全国会计先进工作者、河南省医改先进个人、多项医院医保管理先进个人等荣誉，见证了她的足迹和业绩，“为医保人出彩”成为她奋斗的幸福源泉及不竭动力。

愿为医保而生

曾经，“爱写、爱玩、爱运动，并酷爱穿白大褂”的尼燕想写一部歌颂医护人员救死扶伤的小说。1983 年，她作为县里的“掐尖生”去了卫校，毕业后分到了河南省人民医院小儿科。因为深受“财务家庭”的熏陶，天生对数字敏感的尼燕对会计深感兴趣，利用空余时间取得了审计和会计资格证，转行财务工作后，获得高级会计师职称的尼燕成为医院财务处负责人。

兼具财务和医学知识背景，尼燕被河南省卫生厅借调4 年，多次参与全国医疗服务价格的检查和督导，协助出台了7 批医疗服务项目价格。“2011 年底院领导找我谈话，希望我负责院医保办工作，说实话我很茫然，当时对于医保管理是‘门外汉’，而且打心底里不舍财务专业。”尼燕说。工作还没有交接，主管院长就派尼燕参加人社部组织的医疗机构医保管理年度培训班。同班来自东北的一家医院医保办主任劝她：“你干财务多好啊，医保办工作太累太琐碎！”可尼燕还是怀着忐忑的心情上任了。

尼燕每天都会关心新农合省内异地就医医疗费用单据的整理情况。

从跟数字打交道到跟人打交道，“转行对我来说挑战很大。”尼燕说，尤其是2012 年省直医保中心筹划实施总额预付制度，当年分给医院的医保费支付总额是8500 万元，比往年少了1500 万元，“这等于给了我一个下马威”。

“医保管理是个大综合专业，需要财务、医学、医务、价格、绩效等多方面的知识，回想多年工作经历，似乎都是为医保管理工作作铺垫。我开始意识到这才是真正的‘梦想天地’，自己是为医保而生的。”因此，尼燕在接手医保管理后，加班加点学习医保政策和医保知识，了解及分析医院前3 年的参保患者总人次、总费用、统筹费用、收支结余、补偿率、目录外药品比例等各种医保管理指标。“我这人的特点是越是挑战越有干劲，面对困难不回避、不拖延、不懈怠，不当二传手、不守摊过日子、不做甩手掌柜，一定要扭转医院医保管理不容乐观的局面。”

寻求费用管理之道

2013 年，尼燕将控制医院医保结算费用作为医保管理抓手，策略是结合各病区实际情况，制定基金分配方案，每年初将医保基金指标分配给全院各个临床科室，每月底和季度末定期进行指标考核，有奖有罚。“结算方案考核什么指标，我们就控制什么指标，如次均费用、目录外药品比例、门诊住院人次比、人头人次比等。”

医保结算总额分配离不开成本测算，为此，尼燕经常加班加点，埋头苦干到深夜，“现在回想起来，办法虽然简单粗放，但立竿见影，遏制了费用过快增长，为以后的行为规范和控费工作打下了良好基础。”

功夫不负有心人，渐渐地，全院开始关心和重视医保管理。1 年多的时间里，尼燕为临床科室培训医保支付制度改革知识达近百场，“医保管理和医疗服务唇齿相依，‘皮之不存，毛将焉附’，医院虽是相关各方矛盾的焦点，却是费用的操盘手和控制的主力军。”她的宣讲时间地点不一，有时是晨会交接班，有时是业务学习，甚至连私人聚会和联欢会都不放过，“只要让我讲政策，在哪儿都一样”。医院医保管理的工作重心开始由“费用结算”向“费用管理”转变，医保管理的理念由“要我管理”向“我要管理”转变。

医保拒付管理也是尼燕下大力气攻克的难题。“前几年，临床医生经常跟我倒苦水，‘尼主任，不是我想违规被扣款，关键是医保类型太多，目录不一致，政策各异，你看，我白大褂口袋里左边装医保，右边装农合，确实不好记啊！’”尼燕大受触动，“我下决心改变这种状况，让信息多提示，让医生少死记，把时间还给病人。”

意识到信息系统的重要性，尼燕亲自参与医保预警信息系统的开发，与医务部、药学部、财务部、信息中心联动管理，研发了“医保新农合医药费用信息预警系统”、医保自动审核系统，实现事前、事中控制，不仅可以让临床医生直观地了解到目前的医保费预算使用情况，还可以查询次均费用、目录外药品比例、省医保统筹额度使用及结余情况，让医生们做到“心中有数”，大大减少了不规范行为。该系统被多家医院推广使用，还受到国家卫生主管部门的认可。2012 年至2018 年，河南省人民医院目录外药品比例从过去的33.3%降至5.19%，医保扣款率从0.42%降至0.02%。

当然，控费并不意味着医疗质量的下降，“提升医疗质量和控制医保费用是一个长期的、不断平衡的过程。须在保障医疗质量的前提下科学控制费用。”数据显示，医院DRG 组数从2014 年的682 组增加到2018 年的763 组，疾病诊治难度指数（CMI）达到0.99，2018年DRG 病种覆盖率达到76.8%，病种广度和难度持续增加表示医疗质量在不断上升。同时，医院收治疑难重症患者和三四级手术占比全省第一，临床医疗质量和费用管理实现双赢。

2017 年，尼燕竞聘为医院运营管理部主任，分管医保办、采供办、绩效办、DRG 办公室的工作。“近年医保政策变化很快，医院成立运营管理部，也赋予了医保管理职能新的定位，包括服务、管理、控费、提效、谈判、采购等等，这些都是医改的重要内容。”

“我将无我、不负医患”

在河南省人民医院医保办，年轻的工作人员封华告诉记者：“尼主任永远精力充沛，每天都是深夜下班，那股子工作热情和认真劲儿在医院都是出了名的。”尼燕笑着解释：“我白天需要忙医保办的各项工作，晚上才有点空闲时间想规划、做分析、写课件等等，几乎没有在凌晨两点前睡过觉，要感谢新来的年轻人，减轻了我很多工作压力，现在下班时间已经提前不少了。”

整天忙于工作的尼燕，在医院附近租了房子，就是为了方便深夜下班；因为自己无暇照顾家庭，同样工作忙碌的爱人便承担起了家务重任；连父母生病住院半月，尼燕都抽不出时间前去探望一下。“虽然有愧家人，但这些年我一直坚持‘我将无我、不负医患’的信念，医保办窗口 ‘全年无假日’提供服务，从我接管时的每年有近10 例投诉，到后来逐年下降为零，现在已实现5 年零投诉，患者经常悄悄放下各种水果、土特产，赠送的锦旗更是数不清，这是对我们工作的认可，再累也值得。”

9 年的医保路程，尼燕经历了河南省医保支付制度改革、城乡居民医保整合、省内异地就医联网结算、跨省医保联网结算、大病医疗保险、困难群众大病补助等一系列医保改革。“每一场都是硬仗，但也促进我成长。”在财务、审计、医保、价格、运营方面的历练，让尼燕先后成为河南省会计领军人才、全国（首届）卫生计生行业经济管理领军人才和财政部全国会计领军人才。

虽然日常工作早已接近满负荷，现在的尼燕受北京、上海、天津、福建、江苏等医院协会医保专委会、卫生经济学会等机构邀请，还积极参加省内外各种学术论坛，分享河南医保管理经验。同时，在全国县域联盟的支持和邀请下，致力于将管理经验带给内蒙古、甘肃、贵州等较为偏僻的县市医院。她这样无私的奉献只愿推动我国的医保管理水平共同进步，迈上一个新的台阶。

“最让我感动的是去年腊月二十三在遵义讲课，课程1 个小时，讲课的大部分主题都是关于医疗费用控制和管理，很受县域医院院长们欢迎，结束后互动提问时间达到1 个半小时，主持人多次提议停止都打不断院长们的热情，我感觉他们太需要听了，这比我在大城市讲更有价值。”河南永城市中心医院院长就是尼燕的“粉丝”，每次听课不仅要求合影，还全程录像，回去要放给医院职工学习。

“去偏远地区交流经验虽然辛苦，但实现了传帮带的梦想，雁过留声，无愧于心，这对我来说是有价值的事。”尼燕说，她常以此小诗勉励自己：归零心态放/空杯意识强/漫漫领军路/自省且自强/做好领头雁/带动勇翱翔。■