微创小切口辅助远处穿刺肋骨内固定术式

盖冠男 于思泽 杨晓辉 宋凤霞

作者单位：150008 哈尔滨市第五医院胸外科

哈尔滨市第五医院胸外科自2015年起对严重肋骨骨折移位，特别是连枷胸患者，在行内固定手术时[1]，根据微创接骨板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)理念[2]，采用了精准定位微创小切口辅以远处穿刺方法。该方法使切开复位手术创伤最小化，不需要特殊工具器械，特别适合在基层医院开展。

术前准备

一、 精准定位

只有精准定位，才能微创小切口完成内固定手术。术前先通过查体、X线片检查、CT检查、肋骨三维重建来定位。然后患者全身麻醉，摆好手术体位，结合X线片、CT检查和肋骨三维重建片结果[3-4]，再次查体精准定位。此时患者肌肉处于松弛状态，查体最精准，往往可以触及胸壁塌陷、骨擦感及错位的骨折断端。如患者肥胖触不清可借助超声来精准定位[5]。

二、 选择切口

精准定位后，根据骨折部位选择相应的切口。充分利用肌间隙入路，注意胸壁肌肉的保护[6]。脊柱旁的骨折选纵形切口；其他部位肋骨骨折3根时，按肋骨走行切口；肋骨骨折≥4根时，取纵形切口或斜切口。

三、 切口长度

尽量用最小的切口来完成内固定术。多发肋骨骨折采用纵形切口：骨折线在一纵形线的，切口从需固定骨折第2根肋骨上缘起到需固定骨折下数第2根的下缘止。斜切口：兼顾相邻骨折部位，切口长度一般4～6 cm。

手术方法

患者需采用全身麻醉，根据不同部位骨折采取相应体位。切开皮肤(一般4～6 cm，固定3～7处)和皮下组织，用电刀在肌肉和深筋膜之间上下游离，拉开皮肤及脂肪层，显露骨折表面覆盖肌肉，从肌间隙或按肌纤维走行分开肌肉，显露骨折断端，确保骨折线两边至少能植入2～3枚螺钉。复位、塑形模版，根据模版来剪切塑形内固定板，再用持扳钳将固定板固定在肋骨上。在切口下暴露骨折常规固定。切口上下方的骨折采用同样方法复位，用持扳钳将固定板固定在肋骨上。由于切口小，有皮肤肌肉遮挡，钻孔引导器无法拧入固定板，可在钻孔处对应皮肤或肌肉表面穿刺，将钻孔引导器通过皮肤或肌肉穿刺孔拧入固定板(图1)；钻孔、拧下钻孔引导器，拉开皮肤或肌肉，将无钉扳手通过皮肤或肌肉穿刺孔后再将螺钉按到扳手上，对准已钻孔处，植入螺钉固定(图2)。一处皮肤穿刺孔可至少固定该骨折处上下相邻的两处骨折，不需要反复穿刺。该方法适合任何部位骨折，特别是脊柱旁竖脊肌下方靠脊柱部位的骨折。

图1 通过穿刺孔将钻头引导器拧到需钻孔的固定板处、钻孔

图2 将无钉扳手先通过穿刺孔在按螺钉、植入螺钉固定

几年来我们采用此方法行肋骨内固定手术800余例，与传统手术相比，具有创伤小、操作简单、不需要特殊工具器械、固定可靠、手术时间短、恢复快等优点。