构建系统共管的按病种分值付费的监测平台

胡列伦 郑超伟 陈建强

【摘要】   构建系统共管的按病种分值付费的监测平台有效的整合院内个系统的信息，医生可以通过合理的平台进行参考选择诊治方式，管理部门系统直观进行监控，有利于减轻参保人员医疗费用负担，提高医院内部成本管理。

【关键字】    监测平台    診治方式    分值付费

一、构建平台依据

现阶段在我国普遍存在看病难、看病贵的问题，以此背景下，进一步保障医疗保险的使用率，具有很好的现实意义。现实情况下，随着我国医疗保险使用率的不断增加，致使相关医保费用支出也随着增长，进而给医疗保险机构带来巨大控费难度。针对这种现状，我国多地尝试运行总额控制下的按病种分值付费，用以遏制医保费用支出的不正常增加，并帮助医疗保险机构减轻控费压力。

二、需要解决的关键问题

第一，充分注重医院内部成本管理，提高医院工作人员成本管理意识。第二，加强医院信息化构建力度，提高医院管理水平。通过构建健全的信息化平台，可以给支付方式改革提供依据。医院信息化平台建设中，应该把重心放在出入院诊断规范、就诊项目名称完善、病种付费项目处理以及病种付费统计报表建立等方面。第三，优化就医流程，构建完善的临床系统体系。在总成本管控的形势下，使得临床途径设计更具现代，更合理，更规范。

三、主要研发内容、技术指标

整合HIS、电子病历、合理用药、临床路径、病案系统构建大数据监测平台，统一管理院内诊治编码库、病种分值库、病种诊治编码库、国际疾病分类编码库，并对以上编码库进行字段关联。质控科，信息科，医保科共同管理，规范医院临床诊治管理，提升诊断编码管理水平，目的在于不断加强自主管理，切实提高成本控制意识，减少过度医疗、重复检查、重复治疗等情况。常用字段定义与公式：

（1）病案诊治方式、病案最大诊治方式、病案最优诊治方式

（2）系统识别诊治方式   系统由收费项目判断出可选择的诊治方式，可用于判断是否漏填手术操作或是否高套分值

（3）定额人次  各科室【使用定额】所占比例

（4）低于2.0倍费用 小于上限的实际发生费用，即≤200%【标准费用】的费用

（5）高于2.0倍费用 大于上限的实际发生费用，即≥200%【标准费用】的费用

（6）预计病种分值

当【低于2.0倍费用】< 50%【标准费用】时，预计病种分值显示为红色：【低于2.0倍费用】÷【上年度分值单价】*医院系数 ;当50%【标准费用】≤【低于2.0倍费用】≤200%【标准费用】时：【病案标准分值】*医院系数 ;当【低于2.0倍费用】+【高于2.0倍费用】>200%【标准费用】时，预计病种分值显示为蓝色：【预计病种分值】等于【病案标准分值*医院系数】+【高于2.0倍费用】÷【上年度分值单价】*【医院系数】*上限返回

（7）、超额费用。【超额费用】=（【低于2.0倍费用】+【高于2.0倍费用】）-【考核分值单价】*【预计病种分值】 正数为亏，负数为盈

四、采用的研究方法

住院医师根据病人入院情况在平台选择合理诊治方式填写入院诊断;病人住院期间，质控科通过临床路径、合理用药等方式对诊断升级、分解住院等不规范行为进行监测;信息科在病人出院后推荐病案诊治方式，病案最大诊治方式，病案最优诊治方式;平台系统推荐自动识别的诊治方式;平台根据不同的诊治方式，采用分值对比法，住院医师结合病人实际病情在电子病历择优填写出院诊断;医保科审核上传。

五、平台构建成果

1、医生端。1.将病种分值库嵌入到HIS，住院医师可以输入不同的诊治方式查询对应的分值，为住院医师提供有效的参考。截图（略）以下同。2.住院医师通过平台展示的病案诊治方式，病案最大诊治方式，病案最优诊治方式，自动识别的诊治方式择优选择诊治方式。

2、管理端。1.管理端通过平台可以很清晰的了解各科的定额人次，平均住院日，人均费用，超额费用，预计病种分值等整合数据。管理端可每日每周每月每季汇总数据，发现有疑问的数据通知各个科室及时处理。2.管理端通过平台可以对临床科室医保费用监控，特殊病种医保费用监控，临床医生医保费用监控，转科患者医保费用监控，大额患者医保费用监控。管理端通过有效的监控，优化病种分值的利用。3.管理端通过平台可直观看到年度定额人次趋势，年度费用趋势，年度使用定额趋势，年度药占比趋势，年度材料比趋势，年度耗材比趋势，年度人均总费用趋势，年度人均使用定额趋势。管理端通过趋势图对临床各个科室进行有效的监管。

结束语：监测平台有利于增强医疗机构合理控费的内生动力按病种分值付费实行同病同价，体现了对合理治疗的激励和对不合理治疗的约束;有利于减轻参保人员医疗费用负担，并以住院实际报销率作为评估指标，使得医院在诊疗中积极使用医保目录内的药品和服务项目进行诊断和治疗[1] ;有利于提高医疗机构病历书写，病案管理，诊断编码管理等质量管理水平，结算信息上传规范，医院自主管理意识增强。

作者简介：

胡列伦 1983年6月 男 本科 广东省广宁县 四会市人民医院 计算机工程师 医院信息化

郑超伟 1971年11月 男 本科 广东省广宁县 四会市人民医院 高级工程师  医院医疗设备

陈建强 1972年1月 男 大专 广东省四会市 四会市人民医院 计算机工程师 医院信息化

参  考  文  献

[1] 新医改背景下医疗保险费用控制机制研究 李竞鸿 《中外企业家》 2016年03期