经皮肝穿刺软、硬质胆道镜联合治疗复杂性肝内外胆管结石的对比研究

张 建,张 涛,李晓辉,王锦祥,刘特彬

广东省普宁市人民医院普外科,普宁 515300

肝胆管结石在我国发病率高,治疗复杂[1]。报道显示肝脏切除是该病最有效、彻底的治疗方式,但疗效受解剖结构复杂,结石位置、数量、大小等因素影响[2-3]。随科学技术的发展和微创技术的临床开展,经皮肝穿刺软硬质胆道镜联合治疗肝内外胆管结石取得了独特的临床效果。本文最近开展经皮肝穿刺软硬质胆道镜联合治疗54例复杂性肝内外胆管结石,疗效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年6月广东省普宁市人民医院收治的54例复杂性肝内外胆管结石患者,根据随机数表法分为研究组(25例)与对照组(29例)。纳入标准:年龄≥18。岁;影像学诊断为肝胆道结石;均自愿参与且知情同意;无精神疾病史或认知功能障碍。排除标准:CT或MRI证实合并肿瘤或不宜微创治疗者;合并胆囊结石患者;合并其他严重脏器疾病或恶性肿瘤者;中途退出者;呼吸功能障碍PaO2<70 mmHg。其中,研究组男17例,女8例,年龄19～65岁,平均(39.25±2.39)岁;对照组男19例,女10例,年龄20～65岁,平均(39.27±2.99)岁。两组基线资料无差异,具可比性。

1.2 方法

研究组:给予经皮肝穿刺软、硬质胆道镜联合治疗。全麻,常规消毒铺巾,超声引导下选取前外侧入路穿刺左侧肝内胆管或胸骨右侧肋间入路穿刺右侧S8段肝内胆管,穿刺进入胆管内,待胆汁流出或用注射器抽吸胆汁证实穿剌成功后,置入导丝;使用8-16F系列扩张器沿导丝经皮进入肝内,逐渐将经皮肝胆管窦道扩张至合适大小,用14F、16F或18F鞘管套在扩张器上并送入胆管,放置一段鞘套在肝内胆管内,促使肝胆管与外界相通。先用硬镜进行碎石取石,并用高压生理盐水冲洗胆道内碎石;若遇到难以探及的结石时,则引入纤维软镜探查弯曲度较大胆管,并用网篮取石。如纤维软镜难以取出胆石碎屑及絮状物,可再次使用硬质胆道镜借助高压生理盐水冲洗。术后造瘘口留置相应大小引流管,引流时间为3周以上,同时给予胆道造影及CT、MRI检查以确定拔管时间。

对照组:仅给予经皮肝穿刺硬质胆道镜治疗,治疗方法与上述硬质胆道镜治疗一致。

1.3 观察指标

比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、手术次数(需二次及以上手术者)、结石一次性取净率和并发症。并发症包括切口愈合不良、下肢静脉栓塞、腹部感染、胆瘘、术后出血。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较

与对照组相比,研究组手术时间较长,住院时间较短,术中出血量显著较低(P<0.05),见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较

2.2 两组手术次数、取净率和并发症比较

与对照组相比,研究组并发症较少(P<0.05),结石取净率较高于(P<0.05),但手术次数无差异(P>0.05),见表2。

表2 两组手术次数、取净率和并发症比较

3 讨论

目前治疗肝胆道结石的主要微创方法有:腹腔镜胆总管探查、纤维软镜取石、腹腔镜肝部分切除术、经皮肝胆道造瘘硬镜碎石取石和经皮肝胆道造瘘软硬镜结合碎石取石[4-5]。外科手术的最优化设计一直是微创外科学研究的热点。针对肝胆管不同结石的位置、数量、大小及不同人群进行最优化手术方式选择,是微创手术精细化、个体化和未来微创手术理念发展的必然要求[6]。但在实际临床应用中,由于硬镜不能弯曲故难以进行全面胆道探查,因而硬镜结合软镜治疗肝胆道结石就成为一种选择[7]。经皮肝胆道造瘘软硬镜结合碎石取石是在经皮肝胆道造瘘硬镜碎石取石的基础上,加入软镜探查,以取出胆内硬镜不能到达部位的结石,可显著提升结石取尽率,减少手术次数,降低复发率,其既有硬镜碎石的高效,且术野清晰;国内已有学者将软硬镜应用于腹腔镜及开腹的胆总管切开探查取石,术中胆道探查取石及术后经“术中管窦道取石均有应用,并取得了良好的效果[8-9]。为进一步证实经皮肝穿刺软硬质胆道镜联合治疗的临床疗效,故我们对比分析两组的治疗效果。

结果表明,研究组手术时间虽长于对照组,但与对照组比较住院时间明显缩短,术中出血量较低(P<0.05),提示经皮肝穿刺软硬质胆道镜联合治疗虽手术时间较长,但对术后恢复无影响甚可加快患者恢复,术中创伤较小,输血量较低。结果尚表明,研究组并发症低于对照组(P<0.05),结石取净率高于对照组(P<0.05),但手术次数(需二次手术及以上者)无差异,提示经皮肝穿刺软硬质胆道镜联合治疗可显著降低手术次数,提高结石取尽率,降低并发症发生。由于该手术方式兼具软硬镜优点,在硬镜难以探查区域使用纤维软镜探查取石,有效提高结石取尽率,减少复发率,进而减少手术次数,改善预后[10]。

可见,经皮肝穿刺软、硬质胆道镜联合治疗复杂性肝内外胆管结石的疗效显著,可有效缩短住院时间,减少创伤,降低出血量,加快患者康复,值得推广。但本次研究选取样本较少,研究时间较短等需进一步改进;同时在今后工作中不断学习以提升自身知识技能水平,以便为患者提供更多帮助。