浅析胸骨后甲状腺肿的外科治疗

时艳华 汤亚东

【摘要】目前，甲状腺的疾病越来越多，也越来越受到人们的重视，对甲状腺疾病的治疗随着我国医学的不断发展，在不同的阶段也有着不同的认识。搜集2016-2017年5月以来我院甲状腺外科在治疗胸骨后甲状腺肿方面的治疗方法及体会。观察我院收治的28例胸骨后甲状腺肿患者的诊断方法及手术治疗方法。结果：患者的确诊方式有很大的一致性，均是由体检获知，外科手术切口方式则采取颈部低位领形切口、颈部低位领形切口加胸骨正中劈开、开胸手术。结论：外科手术是治疗胸骨后甲状腺肿最可靠的方法，一旦确诊，应及早手术，在手术过程中应避免术后并发症的发生，使患者尽快恢复健康。

【关键词】甲状腺肿 胸骨后 外科手术治疗

胸骨后甲状腺肿是指甲状腺体积的50%以上位于胸骨上缘以下。也有人将胸骨后甲状腺肿定义为甲状腺肿下极要低于胸骨上切迹下3cm。胸骨后甲状腺病变是较为常见的上纵隔占位性病变，其临床特征和手术技巧与一般颈部甲状腺疾病不同。本研究收集2016-2017年5月以来我院外科收治的28例胸骨后甲状腺肿患者的诊断方法及其手术治疗方法，进行总结分析，分析内容如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组选择2016-2017年5月以来我院手术治疗的胸骨后甲状腺肿患者28例，确诊，男性9例，女性19例，年龄18-65岁，平均年龄44岁。其中，查体发现3例，颈前胸骨上窝肿物16例，声音嘶哑3例，呼吸困难5例，无症状1例。

1.2辅助检查

胸部x线检查，在多维胸片上可见上纵膈影明显增宽，内可见软组织肿块阴影;CT检查可清楚见到在气管周围的软组织肿块，气管受压，偏移，软组织肿块密度不均匀，内可见点状钙化;同位素核扫描检查该肿块是否为甲状腺组织，并确定其大小、形态位置以及是否有冷、热结节存在，目的是鉴别胸内甲状腺肿，尤其是胸内迷走甲状腺肿对明确诊断有极为重要的意义。

1.3手术方法

本组手术均在气管插管全身麻醉下进行。手术部位选择在颈部低位领式切口入路切除胸骨后甲状腺肿物20例，沿颈阔肌深层分别向上、向下分离，正中纵行切开颈白线以充分暴露甲状腺探查。找到并切断结扎甲状腺上动脉、静脉及甲状腺中静脉后，切断甲状腺峡部，充分游离颈部腺体。之后小心用手指沿肿物包膜外作钝性分离，并向上牵拉甲状腺上极，同时手指伸向胸骨后作钝性分离，逐渐将肿物下极向上抬起。大多可将胸骨后甲状腺肿物拉到颈部。随后将肿物连同甲状腺牵向中线，沿气管食管解剖喉返神经。最后结扎甲状腺下动脉及甲状腺下静脉，将患侧甲状腺连同延伸至胸骨后的肿物整块切除。如因甲状腺暴露不充分而横断一侧甲状腺前肌群6例，3例肿物巨大，下极较低，充分游离甲状腺上极及内外侧，手指仍无法达其下极。采用钝头器械伸向纵隔腔内紧贴肿物包膜表面剥离时发现肿物与纵隔内大血管粘连，分離困难而行胸骨正中劈开切口。

2结果

手术进路胸骨后甲状腺肿物28例患者在接受外科手术治疗后均获成功，其中，颈部低位领式切口入路切除23例，颈部低位领式切口+胸骨正中劈开入路5例;并发症发生5例，其中，喉返神经损伤3例，声嘶2例，声嘶于术后1个月内恢复正常;由于甲状旁腺受损低钙抽搐2例，经补钙治疗有好转。无活动性出血及呼吸道受阻病例。全组无死亡病例。

3讨论

3.1胸骨后甲状腺肿的分类

胸骨后甲状腺肿的临床特异性表现不明显，早期不易被发现，患者大多为女性，肿物生长缓慢，病程长，起病隐匿，其临床表现主要取决于甲状腺肿的大小，形态位置与周围组织的关系。胸骨后甲状腺肿物一般分为3种类型：I型为不完全性胸骨后甲状腺肿;Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺肿;Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。临床资料显示，胸骨后甲状腺肿物I、II型占全部类型的98%以上。

3.2胸骨后甲状腺肿的治疗

一经发现应采取早发现、早治疗的原则，一旦确诊，应尽早手术。笔者结合多年的临床经验，认为在手术治疗时应注意以下几点事项：

3.2.1术前辅助检查

为确诊和指导手术的影像学检查可以清楚地了解肿块的大小，与周围组织的关系以及肿物的性质，确定手术方式，常规行T3、T4、TSH检查，如伴甲状腺功能亢进，应先控制好甲亢的症状后再择期手术，以防手术后甲状腺危象发生。

3.2.2麻醉的方式

采用经气管插管后全身麻醉的方式，可以避免因分离肿物压迫气管造成的呼吸困难，如气管受压移位，且管腔有明显狭窄，可行纤支镜引导下气管插管麻醉。盲目地经气管插入麻醉管的难度很大，危险性亦很大。一旦插管失败，患者就会出现严重的呼吸困难甚至窒息。给患者带来不必要的创伤。

3.2.3术中及术后

术中止血应及时彻底、牢固结扎甲状腺上下动脉，认真缝合残留甲状腺被膜囊，可有效防止术后出血。在直视下解剖喉返神经，动作应轻柔，在未找到神经前不盲目操作，以便减少喉返神经损伤的发生率。有气管变形变窄或发生气管壁软化时，可将气管缝合固定于颈前肌群上。较大范围的软化可用悬吊气管外筋膜的方法，避免气管切开术后引起患者气道梗阻，严重的气管软化者，可适量使用激素，以防喉头水肿。持续低负压引流，防止积液，引流管保持通畅，保证分离窝腔隙尽快黏合，术后48-72小时观察引流管情况再进行拔除。

尽管手术中会出现这样那样的问题，只要手术人员技术过硬，对患者保持高度的责任心，遇到问题举一反三，灵活的进行处理，就会大大增加手术成功的几率，尽量减少手术后的并发症的发生，减轻患者的痛苦。