上海市分级诊疗推进的问题及对策研究

朱梨花

【摘要】新医改以分级诊疗为核心目标，各地也正在积极探索。上海市推行分级诊疗以来归纳了“控制顶端、强化承接、联合均衡、需方引导”的新型模式。但该模式下推行过程中也伴随三级医院动力和社区承接能力不足，门诊病人下沉有限、家庭医生供给不足等一些问题，需要进一步通过有效措施加以改善。

【关键词】上海市分级诊疗

医疗体制改革

1.引言

隨着经济发展和生活水平提高，民众愈发重视健康，对医疗服务需求也不断增加。统计表明，2017年，医疗卫生机构总诊疗81.8亿人次，同比提高3.2%。但医疗服务体系中医疗资源总量不足与配置失衡共存。优质医疗资源在大医院集中，且各级医院分工不明，大医院号源紧张、供不应求;一、二级医院定位模糊，就诊量年增速缓慢，部分医院甚至负增长，造成医疗资源闲置与浪费。上海市分级诊疗国内领先，部分政策效果较好，但仍存在一些问题待梳理与改善。研究上海分级诊疗的现存问题有利于上海市以及其他地区的分级诊疗实践更好地推进。

2.上海市分级诊疗的现存问题分析

2.1医生资源向社区下沉的制度不完善

目前，医生仍局限在医院系统内未被真正解放，大医院出于正常的业务运转考虑，而不可能将更多的医生向基层下放。大医院医生的日接诊量依旧很大，自身专长很难发挥，下沉基层的时间与精力特别有限。同时，医生下沉到基层的动力有限。大医院专家普遍在某些领域造诣特别，强制其下沉基层对全科医生进行指导，反而无法发挥其优势。多点执业放开后，三甲医院专家多选择去外地或同类二、三级医院执业，而不会考虑下沉到基层。有意下沉基层的大医院全科医生，到社区就职后的编制以及待遇很尴尬，堵塞了其下沉通道。且上海市分级诊疗政策设计与实施过程会动部分人的“奶酪”，但各利益相关者间重新分配这部门“奶酪”会牵一发而动全身。上海市二、三级医院，特别是人流量较大的三甲医院，常见病、多发病、慢性病患者所获利润为正，其他因素不变时，向下级医疗机构分流大块利润的动力也不足。目前的财政政策、医保支付、行政引导只是外部激励，而真正利益分配环节政策缺失致分级诊疗系统难正常运转。

2.2各医疗机构间的资源共享与服务协同效应有限

不同层级医疗服务真正实现协同效应需长期资源与精力投入，医院间沟通成本较大。目前，在区卫生计生委的领导下，上海市部分医院初步实现医学检验结果、医学影像结果和患者健康资料在平台上面共享，但短时间内较难扩大信息共享到全市。原因在于各医院医疗系统不同，管理层、医疗服务人员间沟通协调的时间成本较大，管理人员认知度存在差异，部分医院为保障检验和诊疗等收入，参与信息共享的动力也不足，阻碍了不同医疗机构间转诊的方便度，也不利于医疗资源的整合和医疗费用的控制。

2-3价格以及医保机制作用空间有限

价格、报销比对引导患者作用有限，不宜将其作为决定性政策。上海市人均收入全国前三，居民消费力高，医疗服务需求价格弹性小，微调支付价只能是外界调控因素，无法起到关键作用。且上海市大部分基层医疗机构报销比已超过80%，有的甚至达95%，社区报销比上调空间有限，有专家认为这已倾向“过度福利化”，医保报销比调整可行性较低。

2.4家庭医生配置缺口大

目前，家庭医生工作超负荷运转，且有效激励制度缺乏，致家庭医生与签约患者间关系不稳。上海市许多社区卫生服务中心的家庭医生占少数，远无法满足居民需求。“十三五”规划的完成，需要上海各社区卫生服务中心再补充5000名左右的全科医生。人才队伍短缺阻碍了家庭医生签约制度落地。部分试点地区是家庭医生及其助理一起负责一个居委会，本身看诊量加之签约居民上门服务工作量使大多数家庭医生心力交瘁。且部分患者拒绝配合家庭医生，较排斥上门健康服务和个人健康信息随访更新，让很多家庭医生“吃力不讨好”，缺乏成就感。尽管上海市人事薪酬改革有望提升家庭医生收入，但也同其负担的培养成本和工作量不成正比，较低的工资与不合理的工资分配制度削弱了家庭医生基层服务的动力。全科医学人才量缺乏、医生超负荷工作与成就感较低、激励制度不合理都使家庭医生政策落实存在很大的不确定性。家庭医生缺少与各患者建立稳固、信任、友好医患关系的客观条件和动力，而这影响上海市分级诊疗整体效果。

3.上海市分级诊疗的改善对策

3.1继续探索新型制度模式

尤其是在医保定点医疗落实存在重大民意障碍的前提下，须顺应病人跟着优质资源走的基本规律，推动优质资源下沉，带动病人下沉。此外，还要采取措施推动病人的分流或下沉。在住院服务上，督促三级医院进一步降低平均住院曰，推动住院病人分流到康复医院、二级医院或社区医疗机构;在门诊服务上，时机成熟时可以针对三级医院实施限制或取消普通门诊的政策，直接推动病人到社区或二级医院门诊。

3.2积极“医疗+互联网”模式

加强医疗机构与第三方机构的合作，尤其是第三方医学诊断中心、第三方检测机构、药店/药企/体检机构、物联网终端设备/APP等，引导缩减三级医院的普通门诊。鼓励三级医院与社区医疗机构或家庭医生间建立远程诊疗协作关系，进一步下沉三级医院普通门诊病间建立远程诊疗协作关系，进一步下沉三级医院普通门诊病人。

3.3推动医联体向医院集团迈进

只有建立医院与医院之间的产权纽带，方能使领军医院站在集团利益角度考虑病人流向问题。在推进过程中，有些医联体不必成为以产权为纽带的医院集团，也能发挥很好的分级诊疗作用，主要是指分片包干类型的专科医联体，例如儿科医联体、产科医联体、康复医联体、精神卫生医联体、长期护理医联体等。

3.4加强家庭医生队伍建设与社区药品配置

继续强化家庭医生队伍建设，加强家庭医生的招生、培养和培训，鼓励公立医院内科、儿科、产科、中医等专科医生以多地点执业方式在社区开设诊所，提供家庭医生式服务;继续放宽社区层面的药品配置与利用政策，拓宽社区卫生服务机构药品种类配置，推进社区卫生服务机构和药店之间的合作，加强医保定点药店配置，提高社区层面药品配置与三级医院药品配置的匹配程度。