阻塞性睡眠呼吸暂停患者临床特征与焦虑抑郁的相关分析

陈胡丹，王 娟，王新森，吴俊林，赵 静，彭 尹，黄国平*

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心，四川 绵阳 621000

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)是最常见的睡眠呼吸障碍之一，最常见的临床表现有打鼾、夜间憋醒、日间嗜睡、注意力不易集中、判断力和近记忆力下降等[1]，可并发高血压、冠心病、呼吸衰竭、肺心病、糖尿病和脑卒中等，严重威胁患者的生命健康[2]。OSA不仅会影响患者的呼吸、心血管、内分泌系统等生理方面，也会影响患者的心理状况[3]。与健康人群相比，OSA患者更容易产生焦虑、抑郁[4]。Timkova等[5-6]研究显示，由于OSA患者长期存在夜间憋醒、睡眠质量欠佳、日间嗜睡及认知功能减退等临床症状，工作效率下降、生活质量降低，进而引起焦虑抑郁，但其具体机制尚不清楚。因此，本研究通过对OSA患者的临床特征及其与焦虑抑郁的关系进行研究，为进一步探索两者间具体的发生机制提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年3月-9月在四川省精神卫生中心睡眠医学中心行多导睡眠监测的患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②总睡眠时间(TST)>240 min。排除标准：①首夜效应严重者；②不能完成多导睡眠监测者；③无法完成问卷及量表评定者。符合纳入标准且不符合排除标准共238例，按照2014年国际睡眠疾病分类第3版(International Classification of Sleep Disorders，third edition，ICSD-3)[7]，根据呼吸暂停低通气指数(Apnea Hypopnea Index，AHI)分为OSA组(AHI≥5次/h)和非OSA组(AHI<5次/h)，分别为130例、108例。本研究通过四川省精神卫生中心伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集

采用自制一般资料调查表收集患者的性别、年龄、受教育年限等。

1.2.2 临床症状和睡眠质量评定

采用自制临床症状调查问卷收集患者是否存在打鼾、夜间憋醒、认知功减退症状(主观感觉注意力不易集中、反应速度及近记忆力下降)以及症状持续时间(最早出现任何一种症状的时间)。

采用Epworth嗜睡量表(The Epworth Sleeping Scale，ESS)评定患者主观日间嗜睡情况。ESS共8个条目，每个条目从不打瞌睡到很可能打瞌睡采用0～3分4级评分，总评分为24分。ESS总评分>6分提示存在嗜睡，>11分提示过度嗜睡，>16分提示有危险性嗜睡[8]。

采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评定患者主观睡眠质量。PSQI由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分。包含主观睡眠质量、入睡潜伏期、睡眠持续性、睡眠效率、睡眠障碍、使用催眠药物和日间功能紊乱共7个维度。采用0～3分4级计分法，各维度评分之和为PSQI总评分，总评分越高，睡眠质量越差[9]。

1.2.3 焦虑和抑郁状况评估

采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[10]评定患者的焦虑症状，包括躯体化和精神性焦虑两个因子。共14个条目，采用0～4分的5级评分法。总评分≥29分可能为严重焦虑，≥21分肯定有明显焦虑，≥14分肯定有焦虑，≥7分可能有焦虑，<7分则没有焦虑症状。

采用汉密尔顿抑郁量表24项版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)[10]评定患者的抑郁症状，HAMD-24包括焦虑/躯体化、体重变化、认知障碍、昼夜变化、阻滞、睡眠障碍和绝望感7类因子，其中14个条目采用0～4分的5级评分，10个条目采用0～2分的3级评分。总评分≥35分可能为严重抑郁，≥20分可能存在轻度或中度抑郁，<8分则没有抑郁症状。

由两名固定的具有资质的心理测验师在安静、无干扰的心理测验室分别进行HAMA和HAMD-24评定，耗时约40 min。

1.2.4 多导睡眠监测

在患者完成一般资料、临床症状采集和心理评估后1小时内开始多导睡眠监测，总监测时间不少于7 h。采用澳大利亚Compumedics公司生产的多导睡眠监测系统采集信号，导联包括：脑电图、眼电图(双侧)、肌电图(下颌肌电)、腿电(双侧)、口鼻气流、胸腹运动、食指脉氧饱和度传感器。受试者均在无干扰、室温18℃～25℃、遮光屏蔽的睡眠监测室内进行睡眠监测，并参照美国睡眠医学会(AASM)手册中睡眠和相关事件的评分标准进行数据分析[11]。

1.3 统计方法

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

OSA组共130人，其中男性82人(63.1%)，女性48人(36.9%)；年龄22～75岁，平均(50.1±10.6)岁；平均受教育年限(8.4±4.1)年。非OSA组共108人，其中男性60人(55.6%)，女性48人(44.4%)；年龄19～74岁，平均(47.7±13.9)岁；平均受教育年限(9.4±4.1)年。

2.2 两组临床特征比较

OSA组最常见的临床症状是打鼾(76.9%)和认知功能减退(76.9%)，其次是夜间憋醒(25.4%)。OSA组有打鼾、夜间憋醒、认知功能减退症状者均多于非OSA组，且OSA组症状持续时间更长(P<0.05或0.01)。OSA组ESS评分高于非OSA组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 OSA组与非OSA组临床症状比较

注：ESS，Epworth嗜睡量表；PSQI，匹兹堡睡眠质量指数量表

2.3 两组HAMA、HAMD-24评分比较

OSA组HAMA和HAMD-24评分均高于非OSA组，差异均有统计学意义[(11.9±5.0)分vs.(9.2±4.7)分，t=-4.320，P<0.01]，[(9.8±5.4)分vs.(7.4±4.4)分，t=-3.734，P<0.01]。

2.4 相关分析

OSA组临床症状持续时间、PSQI评分与HAMA、HAMD-24评分均呈正相关(P均<0.01)。见表2。进一步控制HAMD-24评分后，OSA组临床症状持续时间和PSQI评分与HAMA评分仍呈正相关(r=0.212、0.217，P=0.016、0.014)；控制HAMA评分后，OSA组PSQI评定与HAMD-24评分仍呈正相关(r=0.211，P=0.017)，临床症状持续时间与HAMD-24评分无相关性(r=0.162，P=0.066)。

3 讨 论

在临床症状方面，OSA组有打鼾、夜间憋醒和认知功能减退症状的患者比例较非OSA组更高，且症状持续时间更长(P<0.05或0.01)，其中OSA组最常见的临床症状是打鼾和认知功能减退(均为76.9%)。这与李斌等[12]研究结果略有不同，该研究显示，打鼾是OSA患者最常见的临床症状，其次是夜间憋醒和日间嗜睡。这可能是由于本研究将主观的注意力不易集中、反应速度及近记忆力下降全部归纳为认知功能减退症状，从而导致伴有此症状的患者比例增加。这也提示OSA患者认知功能受损的情况较普遍，应该得到更多的关注[13]。

表2 OSA组临床症状与HAMA、HAMD-24评分相关分析

注：HAMA，汉密尔顿焦虑量表；HAMD-24，汉密尔顿抑郁量表24项版；ESS，Epworth嗜睡量表；PSQI，匹兹堡睡眠质量指数量表；AHI，睡眠呼吸暂停指数

本研究结果显示，OSA组ESS评分较非OSA组高，差异有统计学意义(P<0.01)，提示OSA组日间嗜睡更严重。与Gagnon等[14]研究结果一致，该研究指出，OSA患者夜间缺氧和睡眠片段化是次日日间嗜睡的主要原因之一。在主观睡眠质量上，两组PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，与蔡倩[15]的研究结果不一致。可能原因如下：一是人们常常认为打鼾即是深睡眠、睡眠质量好的表现，而许多OSA患者都存在打鼾症状[1]；二是OSA患者由于日间嗜睡更明显，因此大多患者入睡速度较快，容易使患者和家属误认为“睡眠良好”[14]；三是多数轻度的夜间憋醒和短暂的睡眠中断主要通过多导睡眠监测数据来体现，而患者主观上对其感受可能并不明显[16]。故两组患者PSQI评分比较差异无统计学意义。

OSA患者焦虑和抑郁评定结果显示，患者可能存在一定的焦虑抑郁症状，与Khan等[4]研究结果一致。但其具体发生机制尚不清楚，孟尧等[17-18]推测OSA患者的焦虑抑郁水平可能与其疾病严重程度有关。但本研究并未得出OSA患者的AHI与HAMA、HAMD-24评分具有相关性的结果(P均>0.05)，与Kang等[19]研究结果一致。提示OSA患者的焦虑抑郁水平可能并不随OSA的严重程度而变化，也可能是因为OSA患者本身的焦虑抑郁受更多其他因素的影响，如遗传、性格、压力等。此外，相关分析显示，OSA患者的临床症状持续时间越长，睡眠质量越差，其焦虑抑郁水平越高。进一步控制焦虑、抑郁的交互影响后，依然发现OSA患者的睡眠质量与其焦虑、抑郁症状明显相关，而其症状持续时间仅与患者的焦虑水平有关，与抑郁水平关系不密切。原因可能是OSA患者的某些临床症状本身可能以焦虑形式表现，也有研究指出，在OSA患者中，焦虑障碍的发生率比抑郁障碍更高[19]，具体原因有待进一步研究。

本研究不足之处，一是此研究为横断面设计，OSA患者临床特征与焦虑抑郁症状之间的因果关系尚不清楚；二是需要进一步前瞻性临床试验来阐明改善焦虑抑郁症状对改善其临床症状的价值。