超声检查颈动脉硬化斑块预测脑血管意外风险的研究

郑霞

作者单位：313000 浙江大学湖州医院（湖州市中心医院）

动脉内-中膜厚度（IMT）增厚和血管内皮细胞损伤是早期动脉粥样硬化（AS）形成的表现［1］。动脉粥样硬化发生时最先为内膜受损，再中膜受损，造成IMT增厚，进一步引起粥样硬化斑块形成。国外研究指出，颈动脉粥样硬化斑块形成与颈动脉IMT增厚呈正相关，颈动脉IMT增厚是粥样硬化斑块的早期表现，粥样硬化斑块的形成、类型及严重程度均对心血管风险有预测价值［2］。并且由颈动脉粥样硬化斑块导致的血流动力学障碍与脑血管意外紧密相关［3-4］。超声作为临床应用最多的一种检查手段，能客观提供IMT、粥样硬化斑块形成及狭窄程度等指标。本研究旨在探讨颈动脉超声检查粥样硬化斑块在预测脑血管意外中的临床研究，为临床提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2017年7月经颈动脉超声检查证实有颈动脉粥样硬化的358例患者，所有患者临床资料均完整，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、腰臀比（WHR）、吸烟/饮酒史、病史及相关影像学、实验室检查等。其中男213例，女145例；年龄55～81岁，平均（67.4±8.5）岁。根据有无发生脑血管意外将其分为两组，183例未发生脑血管意外者设为对照组，175例发生脑血管意外者设为观察组。

1.2 仪器及方法 使用LOGIQ 70型彩超仪，线阵探头频率8～12MHz。采用灰阶显像方式，横切、纵切观察左、右两侧颈总动脉（CCA）、颈总动脉分叉处（BIF）、颈内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA），观察有无内中膜增厚及斑块形成，在血管横断面上检测IMT，发现斑块后观察其分布、大小、数目、回声、质地、性质、表面是否规则并测量厚度等。按2011年中国超声医师学会推荐的标准：IMT＜1mm为正常，达到1～1.4mm为IMT增厚，≥1.5mm或局限性内膜厚度高于周边内膜厚度的50%以上为斑块形成。斑块Crouse积分标准：将IMT＞1.5mm定为斑块形成，不考虑各斑块长度，将各孤立性斑块的最大厚度相加，最后将左右两侧相加得到总和［5］。超声检查动脉粥样硬化标准［6］：（1）正常或者狭窄 ＜50%：收缩期峰值流速（PSV）＜125cm/s、舒张期末流速（EDV）＜40cm/s、PSVICA/EDVICA＜2.0，局部管腔减小；（2）狭窄 50%～69%：125cm/s ≤ PSV＜230cm/s、40cm/s ≤ EDV＜100cm/s、2.0≤PSVICA/EDVICA＜4.0，局部管腔减小，流速异常；（3）狭窄70%～99%：PSV≥230cm/s、EDV≥100cm/s、PSVICA/EDVICA≥4.0，局部管腔减小（＜1.5mm），呈现五彩相间的紊乱血流、狭窄远端出现低速地阻现象、颈外动脉扩张、双侧椎动脉流速代偿升高；（4）闭塞：无血流信号、不均回声斑块，颈总动脉血流消失，颈内外动脉低搏动性逆向血流信号。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.00统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。率的比较采用χ2检验。绘制Crouse积分与平均斑块数的ROI曲线，计算曲线下面积（AUC）、95%CI及Youden指数。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

指标 观察组（n=175） 对照组（n=183） t/χ2值 P值男［n（%）］ 121（69.1） 116（63.4） 1.324 0.249年龄（岁） 57.04±9.12 55.70±7.44 1.526 0.127 BMI/（kg/m2） 28.79±0.86 26.93±0.72 22.225 0.000 WHR 0.91±0.16 0.89±0.14 1.260 0.208吸烟［n（%）］ 107（61.1） 59（32.2） 30.049 0.000饮酒［n（%）］ 95（54.3） 87（47.5） 1.628 0.201合并高血压［n（%）］ 53（30.2） 39（21.3） 4.005 0.045合并糖尿病［n（%）］ 13（18.9） 15（8.2） 0.073 0.786

2.2 两组患者IMT值、平均斑块数、Crouse积分比较见表2。

表2 两组患者IMT值、平均斑块数、Crouse积分比较（±s）

表2 两组患者IMT值、平均斑块数、Crouse积分比较（±s）

组别 IMT值（mm） 平均斑块数（个） Crouse积分（分）观察组（n=175） 0.97±0.16 1.66±0.93 3.25±0.85对照组（n=183） 0.88±0.14 0.69±0.27 1.83±0.66 t值 5.670 13.526 17.698 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者颈动脉硬化斑块分布比较 见表3。

表3 两组患者颈动脉硬化斑块分布比较（n）

图1 Crouse积分、平均斑块数的ROC曲线

2.4 Crouse积分、平均斑块数对脑血管意外的预测价值 以Crouse积分构建ROC曲线，曲线下面积（AUC） 为 0.694，95%CI为 0.577～0.809， 当 Youden指数最大值为0.586，截断点为2.43，敏感度、特异度分别为 70.8%、67.4%。以平均斑块数构建ROC曲 线，AUC为 0.581，95%CI为 0.647～0.875， 当Youden指数最大值为0.648，截断点为1.39，敏感度、特异度分别为58.5%、71.3%。见图1。

3 讨论

动脉粥样硬化作为一种全身性血管疾病，颈动脉、冠状动脉等同时形成动脉粥样硬化将导致颅脑、心脏等重要脏器系统缺血、缺氧［5］。动脉粥样硬化斑块形成后造成动脉管腔狭窄，引起低灌注，以及斑块脱落造成远端动脉栓塞是引发脑血管意外的常见原因。流行病学调查显示，吸烟、饮酒、高脂血症、高血压、糖尿病是患脑血管意外的危险因素［6］。本资料中，发生脑血管意外与未发生脑血管意外的患者在BMI、吸烟及合并高血压的比例上比较差异有统计学意义。提示对于合并BMI、吸烟及高血压因素的颈动脉粥样硬化患者要提高警惕脑血管意外的发生。

超声检查颈动脉硬化斑块分辨力高，图像质量较好，可清晰显示斑块的部位、大小及形态特征，并且具有操作简单、无创、价廉的优点。因此，用超声检查颈动脉硬化斑块预测脑血管意外具有一定优势。动脉粥样硬化斑块可供研究的参数较多，如斑块的大小、部位、数目、成分、类型、形态学及斑块评分等。本研究主要选取的是斑块的数目、部位及斑块评分，并构建ROC曲线计算相关参数对脑血管意外的预测效能。颈动脉IMT增厚是AS的早期标志，然后逐渐形成粥样硬化斑块。研究显示，颈动脉IMT每增厚0.15mm，发生缺血性卒中的几率将增加1.82倍［7］。美国国立神经疾病与脑梗死研究所指出，因颈动脉粥样硬化引起的缺血性脑血管病占23%。本研究显示，与未发现脑血管意外的患者相比，发生脑血管意外的颈动脉粥样硬化患者的IMT明显增厚。

章成国等［8］研究发现，斑块发生率与脑血管病危险因素有显著关系，缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化的特点是以斑块居多，而中重度狭窄较少，且斑块主要分布在BIF上。王普清等［9］研究亦显示有脑缺血事件的患者发现的斑块数明显多于无脑缺血事件者。本研究中发生脑血管意外者无论是平均斑块数还是斑块总数均明显多于未发生脑血管意外者，且斑块也是多发生于BIF处。有人认为BIF之所以为斑块好发部位，可能与该处血流冲击较大有关。不过斑块数目对预测脑血管风险的意义并不明确，本研究用ROC曲线分析斑块数对脑血管意外的预测效能，以1.39为截断点，平均斑块数对脑血管意外的敏感度、特异度分别为58.5%、71.3%，敏感度较低，提示单从斑块数目上预测脑血管意外是受限的，可能还需结合斑块的性质及形态学等进行综合考虑，值得未来进一步研究。

Crouse积分在量化评价颈动脉粥样硬化严重程度方面的可靠性已得到广泛认可，尤其在对多发斑块的描述上更详尽、准确。梁颖茵等［10］研究显示，颈动脉斑块积分与脑梗死相关，且对脑梗死的预测价值与传统脑血管危险因子相当。本研究中发生脑血管意外者的Crouse积分明显高于未发生脑血管意外者，与既往研究一致。用ROC曲线分析Crouse积分对脑血管意外的预测效能，以2.43为截断点，敏感度、特异度分别为70.8%、67.4%。

综上所述，颈动脉粥样硬化与脑血管意外的关系密切，通过超声检查颈动脉粥样硬化斑块对脑血管意外有一定的预测价值，斑块数目越多、Crouse积分越高提示脑血管意外风险越大，其中斑块积分的预测效能更好。