浅谈我国基础医疗保障制度

2019-03-28

福建质量管理 2019年2期

(首都师范大学北京 100000)

前言：我国医疗保障制度主要由城镇职工医保、城镇居民医保、新农合(新型农村合作医疗)和医疗救助四部分构成，分别对应着城镇职工、城镇居民、农民和大病经济困难群体，在制度上实现了全覆盖。根据国家卫生计生委统计信息中心数据显示，2015年1-11月全国医疗卫生机构总诊疗人次达69.3亿人次，其中基层医疗卫生机构诊疗人次为39.6亿人次。其中基层医疗卫生机构中：社区卫生服务中心(站)6.0亿人次；乡镇卫生院9.0亿人次；村卫生室诊疗人次18.3亿人次。而在乡镇卫生院和村卫生室接受诊治的人群中98%以上来自周边农村地区，因此我们可以看出2015年1-11月新农合使用人次在整个全国医疗卫生机构总诊疗人次中所占比重至少在40%以上，此外，根据全国第六次人口普查结果显示，我国农村人口占全部人口比重为50.32%，因此对我国基础医疗保障制度中新农合(新型农村合作医疗)政策的实施进行研究具有重要意义。

一、新农合政策实施过程中存在的问题

(一)总体保障水平不高

新农合制度覆盖人口占我国总人口50.32%，因此这项制度的保障水平在一定程度上影响着医疗保障制度的总体保障水平。但是，就目前情况来看，新农合保障水平只达到30%，而且在新农合费用缴纳方面，原则上是由农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合，但根据调查发现，部分地区农民缴纳新农合的情况为农民每人每年缴纳150元，然而真正在农民合作医疗本上可用的仅有90元，虽然这是因为采用部分积累制，使部分金额作为积累基金，以适应人口结构变动的需要，但是这将会在一定程度上降低农民参与新农合的积极性，从而降低了新农合的保障水平。其次，在医疗费用的补偿方面，大部分实行新农合的地区仅就参合人员住院部分进行补偿，对这部分进行补偿时通常会伴随着起付额过高、封顶线过低，报销比例小等诸多问题。且在日常生活中，参合农民一般就近选择比较熟悉的村卫生室选择就医，而对这部分诊治费用是不存在报销比例的，只能根据参合农民自己医疗账户上属于自己的资金原价扣除。再者，根据调查还发现，部分新农合患者在选择医院就医时，只有当自己资金账户上面余额为0时，才能将所有治疗费用按照起付线、封顶线、报销比例等规定进行核算，否则只能先扣除其自有资金，然后才能将剩余资金进行一定比例的补偿。综合以上原因，新农合制度在实施的过程中，由于实施标准不一致，导致最终保障水平不高。

(二)跨区域运用程序繁琐

目前，参合农民只有在县、区内的医疗机构住院才能够即付即补，但在县、区外的医疗机构住院，就要备齐相关材料后到县、区新农合管理办公室或者医院的相关部门报销，有时由于材料不齐，需要往返几趟，不少农民感到麻烦，而且会增加不必要的开支，除此以外，在县区外的医疗机构住院，农民需先期垫款全额缴费，待出院以后才能拿着相关资料办理补助，这在一定程度上对农民就医时所带来的金钱方面的压力没有得到实质性的解决。

由于我国实行户籍制度，新农合参保人员大多按照户口所在地进行缴纳，但近年来，随着农民工外出打工，以及部分农民进城定居，参保人员异地缴费、异地报销程序的复杂将会导致新农合政策并不能真正受惠于民。

(三)新农合法律制度不健全

新农合法律规范的缺失会导致很多不规范的行为，比如医保基金的违规操作，医药费报销程序的混乱，缴费率和给付率的不合理确定等，从而导致参保居民的利益受损。尤其由于新农合参保人员主要为农业户口的人民，维权意识相对较弱，法律知识不普及，他们的权益更容易受到侵犯。在新农合制度实施的同时，应当及时做好法律保障，对医保基金的使用以及报销程序等用法律条文进行明确规定，对农村医疗保障的执行力度进行监督制约。

(四)缺乏信息平台的支撑

在新农合医疗保障制度的运用过程中，尤其在收费、门诊看病方面，缺乏信息平台的支撑。新农合一般由乡镇卫生院部署收费费用及相关政策，然后由村卫生室向各家各户收取费用，村卫生室将收取的费用上交，向各家各户发放医疗本，居民在村卫生室看病时，可以拿着医疗本，根据医药费数目由医生在医疗本上写出账户的结余情况并签名。这种情况将会导致农民在费用的收取使用等方面存在一个较大的盲区，对于药品的价格、医疗服务价格都没有明确的认知，可能会产生新农合账目资金的滥用问题。此外，由于村卫生室没有将药品的取用纳入信息系统，可能会导致农民在用账目资金看病时会支付比用现金更贵的价钱，从而导致新农合医疗保障不仅没有起到保障作用，反而增加了使用者的负担。

(五)基层医疗工作人员待遇不合理

在进行探讨基础医疗保障制度的过程中，通常会把重点放在制度本身存在的问题或者从制度的受益者或者制定者方面考虑。而在研究基础医疗保障制度其中比较重要的一个制度新农合时，我们会发现在新农合的实施过程中，基层医疗工作人员在其中发挥着不可或缺的作用。基层医疗工作人员即乡村医生在新农合的实施过程中负责新农合费用的收取、新农合政策的通知下达以及日常新农合自费报销等方面的工作，此外，还承担着新农合实施过程中，对所在区域老年人健康基本状况的调查登记随访等职责。伴随着新农合政策的实施，他们所承担的责任在不断加重，同时一些既得利益也在不断的削减，如实施药品零差价等则会使他们的日常收支不断缩减。由于乡村医生没有纳入医院编制，很多医生甚至没有养老保险，没有固定工资。因此作为新农合环节中重要的一个环节，乡村医生待遇不合理不利于新农合制度的有效实施。

二、政策建议

(一)加强宣传普及力度

由于新农合的实施对象为具有农业户口的自愿参保的农民，在一定程度上对新农合的作用并不了解，也有一些农民注重既得利益，缺少未雨绸缪的意识，因此需要加强新农合的宣传普及力度，让每一个人看到新农合带来的实惠，鼓励每一个农民积极参保，为自己未来建立一份保障，避免因病致贫、因病返贫的现象发生，只有这样，才能真正发挥新农合的作用。而且，参合人数增加有利于医疗基金的管理，使基金更好的得以利用。

(二)积极推动跨区域即时结报

由省、市卫生局在省、市内设立新农合定点医院，与外省以及全省范围内各县、镇的新农合定点医院联网，积极促进新农合参保人员跨区域即时结报程序。由于部分参保人员流动性强，采用跨区域即时结报手续使得他们在跨区域诊治时出院即能报销费用，从而使得新农合能够真正起到医疗保障作用。

(三)加强立法、依法管理

首先，在参保人群方面，应当保障覆盖人群的全面性。由于新农合面向的参保人员是农民，法律意识淡薄，往往没有较好的法律维权意识。在新农合实施过程中，应当尽量避免将新农合政策实施细则由乡镇医生下达村卫生室，再由村卫生室口头传达给参保人群，而应将相应政策印发宣传单，使参保人员能够更加直接了解新农合政策。

此外，在医保基金的使用以及医药费报销渠道、缴费率与给付率的比率方面都应当由法律进行明文规定，并依法设立监督机制，使医保基金的使用做到取之于民、受之于民。使医药费报销以及参保人员缴费更加透明化。

(四)完善信息管理网络

应当加强对乡镇以下村卫生室的资金投入，加强其信息管理系统的建设，由于新农合医疗保障参保人员的特殊性，参保人员一般会首先选择相对比较便宜、距离较近的村卫生室进行就医，在医药费的给付方面，参保人员往往缺乏主动性，对于门诊开药的价格以及所提供的医疗服务价格没有清晰的认知，对自己医疗账户上资金的取用也仅仅依靠医生手写的结余数字，这在一定程度上增加了医生的权限，可能会导致一些地方医生套用农民医保账户资金的情况。此外，随着新农合的开展，一些地方对参与新农合的卫生室进行药品购买的限制，镇卫生院制定新农合药品批发公司，卫生室的医生只有从该公司购进药品才能进行新农合等价使用，而由于这些公司的药价往往会比普通公司的药价高，则会导致医生在用药时会出现药品混用报销的情况。因此，应当加强新农合参保地区卫生室的信息管理网络建设，一方面使参保人员就医时对新农合使用更加透明化，另一方面能够杜绝使用新农合的医疗机构出现的鱼目混珠的情况。

(五)提高基层医疗工作人员待遇

提高基层医疗工作人员的待遇，不仅有利于现有基层医疗工作人员更好的在新农合制度实施过程中为参保人员提供各项服务，而且有利于防范其在医保费用基金使用以及药品购销渠道等方面正规化，此外，提高基层医疗工作人员的待遇，有利于引进优秀医务人员从事基层医疗工作，为参保人员提供更有保障的医疗服务。在新农合实施前后，基层医疗工作人员的收入主要是日常诊治过程中收取的治疗费以及医药费构成，在新农合实施以后，基层医疗工作人员被要求实施药品零差价以及要耗费大量精力在新农合参保人员费用的登记、报销以及农村老年人健康调查等方面，因此会导致他们在待遇方面不升反降，每年上级提供的补助远远低于其正常所得，因此在提高基层医疗工作人员待遇方面，可以考虑将其纳入乡镇医院医生福利系统，在基本工资、养老保险等方面为其提供后续保障，以使其能更好的从基层保障新农合政策切实受惠于民，使参合人员得到更好的医疗服务。