胃癌D2根治术后大出血26例临床分析

罗建飞,何小波，闫瑞成，赫杰

(武汉大学人民医院东院胃肠外科 肥胖与糖尿病外科治疗中心，湖北 武汉 430060)

胃癌D2根治术后出血可分为术后早期出血和术后迟发性出血，临床上将手术后72 h内称为早期出血，72 h后为迟发性出血[1]。胃癌术后出血包括腹腔出血和消化道出血，是胃癌术后非计划再次手术的重要原因，胃癌根治术后早期大出血的诊断常较容易，及时手术效果好。胃癌根治术后迟发性大出血是胃癌根治术后比较少见的并发症[2]，由于出血量大，出血部位常难以确定，病人生命受到极大威胁，诊断手段难以完成，再次手术的效果不确切，导致死亡率极高[3]。本研究回顾性分析2007年1月至2017年1月10年间收治的3 650例行胃癌D2根治术病人的临床资料，其中术后大出血26例，以探讨其发生的原因及治疗方法。

资料与方法

一、临床资料

收集2007年1月至2017年1月武汉大学人民医院胃肠外科收治的3 650例行胃癌D2根治术病人的临床资料，其中术后大出血26例。

胃癌根治术早期大出血15例，男性10例,女性5例；年龄33～72岁，出血时间为3 d内。原手术：胃窦腺癌8例行远端胃癌根治术，胃贲门腺癌1例行近端胃癌根治术，胃贲门癌4例及胃体腺癌2例行全胃癌根治术；15例中有7例行开腹胃癌根治术，有8例行腹腔镜胃癌根治术。

胃癌根治术迟发性大出血11例，男性9例,女性2例；年龄38～75岁，出血时间为术后5～40 d，所有病人行胃癌D2根治术。原手术情况：胃窦腺癌5例行远端胃癌根治术，胃贲门腺癌2例行近端胃癌根治术，胃贲门癌2例及胃体腺癌2例行全胃癌根治术；11例中6例行开腹胃癌根治术，5例行腹腔镜胃癌根治术。所有病人卧床休息，抑制消化液分泌，止血、补充凝血因子，输血，抗休克，控制感染，监测胃肠减压管及腹腔引流管引流量情况。

二、方法

观察所有病人大出血发生时间，大出血的量，包括胃肠减压管及腹腔引流管引流量情况，以及呕血和便血量，监测病人大出血期间生命体征，分析胃癌根治术病人资料，分析大出血病人再次手术或者行介入治疗资料。

结 果

胃癌根治术早期大出血15例，均行再次手术治疗，其中吻合口出血4例，重要血管出血2例，残胃上血管出血3例，创面出血6例。吻合口出血4例主要表现为呕血和便血，再次手术给予缝扎止血；重要血管出血为胃左动脉出血1例，胃后动脉出血1例，均为生物夹脱落，给予再次缝扎止血；残胃上血管出血3例给予缝扎止血；创面上出血6例表现为创面上可见血凝块，均看不到明显活动性出血，给予疑似出血部位缝扎止血，术后治愈出院，没有死亡病例。

11例迟发性大出血中，表现为呕血者7例，腹腔引流管出血者2例，呕血和腹腔引流管同时出血者2例。在院出血有5例，4例再次手术治愈，1例十二指肠残端瘘导致胰十二指肠血管出血，行血管栓塞治愈，大出血始到接受手术或者栓塞平均时间为15 h。4例再手术病人中，手术中均发现吻合瘘，出血血管为：1例为脾动脉出血，1例为胃左动脉出血，1例为门静脉破裂出血，1例为胰腺表面动脉出血。出院出血再次入院有6例，死亡4例，大出血始到接受手术或者准备手术平均时间为62 h；治愈2例，大出血始到接受手术或者栓塞时间平均时间为16 h。死亡4例中，2例就诊时处于呕血和休克，急诊抢救时死亡，没有手术时机，死亡原因不明，考虑吻合口瘘引起吻合口大出血和腹腔出血；1例急诊行胃镜检查发现吻合口大出血，准备手术过程中死亡；1例急诊剖腹探查发现吻合瘘，吻合口下方胰腺表面血管及胰十二指肠血管出血，在手术中病人死亡，这4例病人均没有行特殊检查。治愈2例病人中，1例急诊手术，发现吻合口瘘，吻合口出血，清理血肿，缝合出血吻合口，腹腔引流，营养造瘘，治愈出院；1例胃癌根治术后1周发现十二指肠残端瘘，给予再次手术引流，第一次术后29 d出院，出院后11 d出现腹腔大出血，当天入院行数字减影血管造影(DSA)，发现胃十二指肠动脉瘤破裂出血，给予栓塞，治愈出院。所有迟发性大出血病人大出血前均有腹痛和发热。11例迟发性大出血病人总死亡率为36.3%(4/11)。

讨 论

胃癌根治术后早期大出血包括消化道出血和腹腔出血，消化道出血表现为呕血和便血，腹腔出血表现为引流管出血，诊断较为容易，病人腹腔引流管或者胃管出现大量血液，心率增快，血压下降，休克，给予输血止血后没有明显改善，尤其是出现危及生命情况，及时再次手术。术后早期出血与手术操作明显相关，对于手术创面以及重要血管，必须仔细操作，结扎止血牢靠，才能减少术后非计划再次手术，尽量保证病人围手术期安全。重大血管损伤是胃癌术后大出血一个重要原因，手术过程中大血管游离不充分，夹闭部位较少，钳夹力度不能掌控，均可以导致大出血，这种出血常常表现为术中和术后早期血管出血，本组早期大出血中有2例表现为生物夹松脱导致大出血，是非计划再次手术非常危险因素。部分病人术中切割闭合器闭合不满意，术后一旦发生大出血很难自行停止，是术后早期出血重要原因之一，所以术中吻合器闭合后常规加固缝合吻合口[4]。联合脏器切除、手术时间过长、血管骨骼化、广泛淋巴结清扫是胃癌根治术后出血的独立危险因子[5],所以外科医生尤其要注意和手术操作有关的术后出血。

肿瘤病人常常伴有营养差，低蛋白血症，容易出现吻合口瘘，十二指肠残端包埋张力较大，包埋不满意的病人，术后消化液大量分泌而引流不畅致十二指肠残端瘘，消化液腐蚀重要血管导致迟发性出血。有研究发现吻合口瘘是迟发性大出血的常见原因，消化液中的胃液、胰液、胆汁瘘出将直接腐蚀重要血管导致假性动脉瘤形成从而导致出血[6-7]。本组迟发性大出血病人中，除了2例病人死亡原因不明外，均发现有吻合口瘘，吻合口瘘导致重要血管腐蚀出血，如胃左动脉、脾动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉、胰腺表面动脉和门静脉。在胃癌根治术淋巴清扫过程中，电刀、超声刀等能量工具使用不当，可能灼伤血管壁及周围组织，形成假性动脉瘤[8-9]。假性动脉瘤破裂导致迟发性大出血,这种出血导致局部巨大血肿，严重感染，组织坏死，病人很快出现休克。本组病人中有1例脾动脉破裂出血，与脾动脉术中灼伤形成假性动脉瘤有关。

在迟发性大出血治疗过程中严密监测生命体征，密切观察胃肠减压管、腹腔引流管引流情况，考虑吻合口瘘及重要血管损伤破裂，出现严重感染和大出血危及病人生命的病人，立行手术治疗，且手术方式应简单有效，及时剖腹探查是止血和挽救生命最有效的治疗手段[10-11]。再手术对主刀医师压力很大，原因是再次手术非常复杂，腹腔粘连水肿严重，局部解剖不清，失血性休克导致动静脉血管压力低，常常短时间内无法找到出血部位。即使找到了出血点，由于动脉及其周围组织腐烂并质脆，常用的缝扎或电凝等止血措施效果往往不佳，会为再次出血留下隐患。再次手术时，经原切口进入腹腔，切口要足够大，切口缘要认真止血，要吸尽积血便于探查，作者根据临床经验做以下总结：①吻合口瘘导致重要血管出血，首先找到出血的主要血管，形成假性动脉瘤者给予切除，按照血管缝合要求给予缝合，止血后腹腔广泛冲洗；②吻合口瘘导致吻合口出血，采用“8”字缝合止血，瘘口附近及腹腔置多根腹腔引流管；③吻合口瘘导致周围血管腐蚀出血，如胰腺表面和胰十二指肠之间血管出血，给予缝扎止血，之后冲洗和引流；④单纯血管损伤导致出血，按照血管缝合要求给予缝合止血；⑤关于吻合方式是否需要改变，根据具体情况处理，毕Ⅰ式吻合口瘘如果瘘口较小，直接在瘘口附近放置引流，如果吻合口裂开，瘘量比较大，可以考虑改为毕Ⅱ式吻合，如果残胃水肿非常重，必要时可全胃切除以挽救病人生命。如果原手术是毕Ⅱ式吻合，吻合瘘常发生在十二指肠残端，一般不做吻合方式改变，在瘘口附近多放置引流。全胃切除后吻合瘘常常发生在两个地方，十二指肠残端瘘处理同毕Ⅱ式，食管空肠吻合瘘导致吻合口大出血给予“8”字缝合，如果吻合口没有出血，瘘口附近放置引流，在整个手术过程中特别要保护好吻合口，避免出现撕裂导致新的吻合口瘘和出血。如果胃癌术后大出血部位短时间难以明确，而且病人生命体征平稳，在输血保证血红蛋白处于安全情况下(血红蛋白大于9 g/L)，可以尽快安排检查，包括胃镜，DSA，腹部CT等，根据不同病因灵活选择止血方法，有时可避免再次开腹手术[12]。胃镜是明确胃癌术后消化道大出血首选方法，如果未发现吻合口瘘，单纯吻合口出血，考虑行内镜下止血[13]。考虑十二指肠残端出血和出血部位不明确的病人，首先选择血管造影，如果生命体征稳定，未发现吻合口瘘或者发现吻合口瘘而且引流通畅,首选经导管介入下动脉栓塞[14-15]。本组病人有2例通过DSA明确出血部位是胃十二指肠动脉出血和胰十二指肠动脉出血，给予栓塞治疗后治愈出院。

迟发性大出血死亡率极高，本组11例病人死亡4例，总死亡率为36.3%，在院出血5例病人，大出血当天给予处理，4例再次手术，1例行血管栓塞，均治愈出院，在这5例病人中，无死亡，提示吻合口瘘及重要血管损伤导致的迟发性大出血危及生命的病人，应该立行手术治疗或者血管栓塞处理。出院出血再入院6例病人，死亡4例，治愈2例；死亡4例为大出血保守治疗到准备手术时间平均约62 h，就诊时病人均处于休克，血红蛋白极低，伴严重感染，3例没有手术机会直接死亡，1例术中死亡，说明病人已经丧失了外科手术时机。在出现迟发性大出血时，当地医院的诊治常常不理想，原因有二：第一认识不足，再次大出血治疗成功的重要环节是准确掌握再次手术适应证和时机，及时手术是降低死亡率关键；第二责任心不强，因为首次手术不在当地医院进行，寻找出血原因积极主动性不足。我们从中要吸取教训，出院病人做好宣教，有任何不适要及时就医，如果在当地医院就诊，原手术医生和当地医院接诊医生要保持密切联系，指导当地医院医生诊治，及时转诊。

作为主刀外科医生更应该重视术后大出血预防[14]，包括以下几点：①淋巴清扫过程中合理应用电刀、超声刀，防止超高温度的电刀、超声刀灼伤血管壁；②术后对术区仔细检查止血，用吸收夹钳夹重要血管不满意时，有必要再次进行丝线结扎；③妥善处理十二指肠残端，无张力包埋，保持输入袢通畅，防止十二指肠残端破裂；④手术完毕后尽量吸净腹腔残余积血积液，应充分引流，减轻腹腔炎症，术后引流不畅应及时处理；⑤术后支持治疗，同时纠正贫血、低蛋白血症、控制感染、积极治疗基础疾病[16]。迟发性消化道大出血病人大出血前都有上腹痛、低热等症状，常规作腹部CT等检查有助于及时发现腹腔感染及出血迹象，为我们及早干预提供依据。