基于因子分析的412例寻常型银屑病中医证候研究

杨雪松 ，罗光云 ，叶建州 ，王丽波 ，李柏橙

（1.云南中医学院第一附属医院，云南昆明650021；2.云南中医学院，云南昆明650500）

银屑病（Psoriasis）是一种免疫介导的有遗传背景的慢性炎症性疾病。由于其治疗困难，病程迁延，是皮肤科的难治疾病之一。而寻常型银屑病又占所有四型银屑病患病人数90%左右[1-2]。本病的临床特点是皮肤出现红色丘疹、斑块，上覆多层银白色鳞屑，中医称为“白疕”、“松皮癣”等，白疕因“肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮”而得名，严重影响患者生存质量。

本研究应用数据挖掘技术之一的因子分析（Factor analysis）对寻常型银屑病的症状和体征及对其对应的证候要素加以归纳，并经过专家论证，初步建立证候要素和症状的对应关系，为建立寻常型银屑病病证结合的寻常型银屑病辨证标准提供理论依据，推动临床高效的防治工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 415例寻常型银屑病患者分别来源于2017年1月—2018年3月云南中医药大学第一附属医院（云南省中医医院）皮肤科门诊及住院患者，所有患者均签署知情同意书。＜16岁患者，经询问同意调查，由家属监护下签署知情同意书。其中3例患者因未能配合填写中医四诊信息被剔除。资料完整的412例患者中，男234例，女178例；年龄12～70岁，平均32.56岁。其中高血压病81例，冠心病21例，糖尿病70例，血脂增高者104例，其中情绪焦虑/抑郁共198例，劳累123例，受寒加剧108例，饮酒加重63例。

1.1.2 诊断标准、入选标准和排除标准 西医诊断标准：根据《中国银屑病治疗指南（2008版）》制定[3]。

中医证候诊断标准：根据《中华人民共和国中医药行业标准·中医皮肤科病证诊断疗效标准》[4]制定辨证分型标准：①血热风盛型：本型相当于寻常型进行期，皮损为点滴状或钱币状，皮色鲜红，皮疹进行性增加，伴有瘙痒。伴有咽痛等上呼吸道感染症状；②血瘀肌肤型：本型相当于寻常型静止期，皮损为钱币状或地图状，鳞屑较厚的斑块，皮色暗红，皮疹反复不愈，冬季可病情加重；③血虚风燥型：本型相当于寻常型消退期，皮损为环状或边缘消退状，鳞屑容易脱。

排除标准：①患有精神、心理疾病的患者；②合并有重要心、肺、肝、肾、消化道、血液系统等内脏疾病者。凡符合上述1项标准者则排除。

剔除标准：①调研资料不完整者；②不配合检查或拒绝回答问题者。凡符合上述1项标准者，则剔除。

1.1.3 研究方法 通过系统文献回顾建立证候调查初表，进行30名中医银屑病专家咨询及临床初步调查后对初表反复修改完善，最终制定寻常型银屑病中医四诊信息表。采用横断面研究的临床调研方法，全面采集寻常型银屑病患者一般情况、中医四诊信息以及相关资料，详细填写调查表。调查人员有中医执业医师资格，调查表中舌象、脉象内容的采集统一由1名调查人员完成。

组织7名中医银屑病专家组成证候分型小组，将因子分析得出的公因子所对应的中医症状和体征进行讨论，取得专家一致性后确定最终分型。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 采用问卷调查的形式进行。

患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、家族史、身高、体质量、电话。与寻常型银屑病相关的症状和体征：简要病史、病程、血压情况、伴发症情况、皮疹情况及全身伴随症状、舌像、脉象。

1.2.2 临床调查问卷条目池的设立 确定所需调查的中医症状临床调查问卷条目池，以及相应的分级量化标准。全部资料均按不出现与出现，记为0或1。

1.2.3 数据整理 采用EpiData3.1数据库软件构建数据库，采用双人独立录入数据。避免数据输入时可能出现的错误，并对数据进行核对及逻辑检查，保证数据无误后锁定数据库。

1.3 统计学方法 将采集资料输入SPSS 22.0软件中的数据库，然后采用多元统计分析的因子分析方法对证候学资料进行分析，最后结合中医基础理论知识及专家共识归纳总结出寻常型银屑病的主要中医证候分布情况。

2 结果

2.1 指标的初步筛选 对412份病例资料中的四诊信息进行直接概率计算，剔除出现概率较低的变量，对68个分级量化症状（含脉象、舌象资料）进行频数统计，选择出现频率＞10%的症状共计49项四诊信息变量进行下一步统计。

2.2 判断是否适合进行因子分析 KMO检验及球型检验：判断是否适合进行因子分析经球形假设检验，结果示此假设被拒绝，因此49个指标间并非独立，取值是有关系的。KMO和球形Bartlett检验用于因子分析的适应性检验。KMO是用来检验变量间的偏相关系数的大小，其值介于0～1之间，KMO值越接近1，说明变量间相关性越强，因子分析的效果越好；球形Bartlett检验是用来判断相关阵是否为单位阵，如果为单位阵，则各变量独立，因子分析无效。本研究的数据KMO统计量是0.793，Bartlett检验：χ2=7 912.182，P＜0.001，变量间偏相关性的 KMO统计量数值为0.793，提示各变量间的相关程度无统计学意义，数据适合做因子分析。

建立因子分析的目的不仅是找出公因子，更重要的是要寻找各公因子的临床意义，以便对临床实际病情进行客观分析。但很多情况下，因子分析的主成分解、主因子解、极大似然解中的各公因子的典型代表变量并不突出，易使各公因子代表的寻常型银屑病证候分型的临床意义难以解释，而无法达到因子分析的首要目的，所以采用因子旋转解决。

因子旋转是一种将各公因子与变量之间的关系进行重新的分配，使各因子与变量之间的相关性更高，从而更有便于对各因子（各个证候）的解释。因本次研究出现的症状及体征较多，为便于研究，变量的设定为出现机率超过10%。

2.3 提取公因子结果 采用最大似然估计法（Maximum likelihood），分别选择 3，4，5，6，7 个公因子，探索适合的公因子是否与中医理论指导下的证型相一致。结果显示：选择4个公因子与中医理论框架有较好的一致性。应用“Pro-max”转轴法旋转后（斜交旋转），累积贡献率为69.97%，即这4个公因子可以解释69.97%的变异数。每一个因子解释的变异量，见表1。

表1 旋转后解释的总方差

3.3 寻常型银屑病患者症状及舌脉分布 根据出现频率超过10%为标准，寻常型银屑病常见的症状、舌象、脉象有50种。症状可分为神疲乏力、痰多而黏、心烦易怒，大便秘结，咽红咽痛等几类。舌色以舌红、舌红绛、舌暗出现频数最多，占39.7%；苔质以黄厚腻苔、滑苔最多，占27.1%；苔色以黄苔最多，占33.6%；舌下络脉青紫占16.1%；脉以弦滑涩脉最多，占40.7%。公因子分别代表血热证、湿热证、阴虚血燥证、瘀血证。每个条目的因子负荷值，见表2。

把标准化的数据代入公因子方程，可以得到每个患者在各个因子的得分。针对每个病例，其所对应的4个因子中，哪个得分最大，可以得出该病例属于哪个因子，从而统计出412例寻常型银屑病患者在4类证候中的分布情况，见表3。寻常型银屑病的主要证候有血热证，占33.1%，湿热证，占29.4%，其次为阴虚血燥证，占20.8%，血瘀证所占比例最少，为16.7%。

表2 因子负荷矩阵 （经斜交旋转变换）

3 讨论

寻常型银屑病是由多因素引起体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养而成。辨证施治应依据症候特点，分为不同的证型，采用不同的治则和方药。但由于中医药传统诊疗方法侧重于宏观性、整体性和直观性，所以中医证候诊断的确立具有一定的主观性和模糊性，影响了寻常型银屑病证候标准化的进程。因此，探讨寻常型银屑病的中医证候分布规律，统一辨证依据，达到辨证的标准化、规范化、现代化是目前的研究趋势。

证候研究是从其基本构成单位证候要素为切入点，阐述其构成、分布及演变规律，然后研究证候要素的应证组合规律，这一过程为证候的“降维升阶”，也是证候研究的基本方法[5-6]。作为数据挖掘技术之一的因子分析不仅是从分析多个原始指标（症状和体征）的相关关系入手，找到支配这种相关关系的有限个不可观测的潜在变量（证候），并用这些潜在变量来解释原始指标之间的相关性或协方差关系的多元统计分析方法，也是常用的降维方法[7-8]。

因子分析是数据挖掘中的一个重要分析技术，从分析多个指标的相关性入手，试图找到支配这种关系的有限个隐形变量（公因子），再以这些潜在的变量解释原始数据之间的相关性的多元统计学方法[9]。根据采集到的中医四诊信息，来寻找隐藏在四诊信息中却无法观察到的潜在因子，也就是“证候要素”，同时根据中医理论和临床专业知识对其进行分析研究，从而揭示寻常型银屑病的中医证型特点。对比中医理论，中医的四诊信息可以看作变量，要寻找四诊信息背后的支配其公因子，就要用因子分析的统计方法。

银屑病的病因病机多为饮食不节、七情所伤，瘀、风、热湿诸邪客于肌肤，或久病成瘀，以致经脉阻滞，气血凝结，或肝肾不足，阴血亏虚，化燥生风，肌肤失养。大多医家认为寻常型银屑病临床表现复杂，往往标本错杂，虚实并见。

寻常型银屑病并非单一表现疾病，而是动态发展的，不同的发展阶段或时期会有不同的表现形式：寻常型银屑病—红皮病型银屑病—脓疱型型银屑病—关节型银屑病的出现，其间血热、湿热及血瘀、阴虚血燥会交替变化。

本研究对412例寻常型银屑病患者的中医四诊信息进行因子分析并结合中医理论知识及30名中医专家的临证经验后最终得出，血热是寻常型银屑病进展期的核心病机，而湿热、阴虚血燥、血瘀是寻常型银屑病的中医基本证型[10]。湿热证在本研究中为寻常型银屑病的基本证型，与云贵高原的饮食习惯：喜食辛辣、肥甘及腌卤烧烤等饮食习惯有关。因此，在寻常型银屑病的中医治疗辨证施治抓住进行期“血热”的主要病机，静止期和消退期，必须重视养阴、行气活血，根据不同兼证，配合不同的治疗。

因子分析结果能够对4个中医证候进行较为理想的分离，能够顺利得到各个独立的证候分组，这从数据挖掘角度验证了中医证候的客观存在。在前4位的证候分别是血热＞湿热＞阴虚血燥＞血瘀，这与传统中医辨证分析结果有所区别。湿热证为寻常型银屑病主要证型，与徐雯洁等[10]在北京地区应用隐结构法获取了血热、血瘀、血虚、血燥、阳虚、气虚、阴虚、湿、火（热）的证型[8]有所区别，这与云南省的干燥气候及当地饮食习惯喜嗜饮酒、辛辣肥甘厚味有关。

表3 4个公因子所属证候的分布情况

运用数据挖掘虽使证候分型客观化，但因子分析在实际应用中仍对数据结果的筛选和分析需依据中医理论与临床实践，结合专家经验，才能得到真实反映寻常型银屑病临床证候分型。因此今后可再扩大样本量进行更深入的研究，为临床医师探索寻常型银屑病中医证候的内在联系及动态变化提供科学依据。