中药熏洗联合关节功能锻炼治疗双踝骨折术后关节僵硬的临床观察

杨国铼

踝关节由胫骨、腓骨及距骨构成了内踝、外踝及后踝，为人体主要的负重关节之一。踝关节的稳定性由内侧结构、外侧结构和下胫腓联合3个结构维持，双踝骨折为暴力导致内外侧结构损伤，是常见的踝关节骨折类型之一，部分可并下胫腓联合韧带损伤，导致关节不稳定[1]。治疗方法有保守治疗及切开复位内固定治疗2种。但是由于双踝骨折多为不稳定的关节内骨折，骨折后关节面不平整，改变了关节内的负重区，使局部软骨发生磨损而又无法修复，容易导致创伤性关节炎的发生[2]。所以为达精准的解剖复位、早期活动及为软骨修复提供条件，内固定治疗成为最佳选择方案[3,4]。同时，对关节内骨折术后功能恢复也不容忽视，所以骨折术后的功能康复同样也是骨折治疗中重要的一部分。目前临床上多采用踝关节的主动及被动功能锻炼、矫形器、针灸、中药熏洗等功能康复方法[5]。现临床多采用间断的主动活动和连续的被动活动进行术后康复，有研究表明踝关节骨折术后早期功能锻炼能有效防止创伤后渗出的机化和粘连[6]。但关于中药熏洗在踝关节骨折术后在关节功能恢复中的应用仍在探索阶段。本研究旨在探讨中药熏洗联合踝关节功能锻炼对治疗双踝骨折术后关节僵硬的改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院2016年6月—2017年6月共收治106例双踝骨折患者，对其中90例符合标准的完整病例进行研究。男性患者41例，女性患者49例，年龄23～54岁，年龄中位年龄39.5岁。随机将90例患者分为观察组和对照组，观察组43例，对照组47例。其中观察组男性患者22例，女性患者21例，平均年龄(39.04±8.98)岁；对照组中男性患者19例，女性患者28例，平均年龄(40.33±8.35)岁，90例患者均已同意参与研究并签署知情同意书。2组患者基本资料及术后第3天Kofoed得分经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行比较。见表1。

表1 2组患者基本资料比较 (例，±s)

1.2纳入标准1)临床查体及影像学检查均符合双踝骨折诊断标准，且为不稳定的新鲜闭合性骨折；2)术前及术后均无神经、血管及软组织损伤。

1.3排除标准1)开放性骨折及术前软组织条件差；2)下胫腓联合分离；3)骨肿瘤、骨结核、自身免疫性疾病等导致的病理性踝关节骨折；4)合并重要脏器损伤、孕妇等不耐受手术者。

1.4治疗方法2组患者均在腰硬联合阻滞麻醉配合下行双踝骨折切开复位钢板螺钉内固定术。对照组于术后第3～10天做被动功能锻炼，术后第2～6周做被动功能锻炼配合不负重的踝关节主动活动。至X线检查显示骨折断端骨折线模糊后，行抗阻力运动和负重行走练习。观察组在对照组踝关节功能锻炼的基础上，于切口愈合拆线后第2天，予中药熏洗治疗后再进行踝关节功能锻炼。1)功能锻炼：①被动功能锻炼：患者取仰卧位，术者一手握住患侧小腿中段，一手握足部，小幅度、缓慢地背伸踝关节，维持5～10 s后缓慢跖屈踝关节，维持5～10 s。一循环为1次，每组10次，每日3组。②主动功能锻炼：患者取仰卧位，进行股四头肌、胫前肌等长收缩锻炼，主动进行踝关节背伸及跖屈的交替活动，各维持5～10 s，每组10次，连续进行3组。每日6组。③抗阻力运动：在活动允许范围内行各方向抗阻运动，每个方向维持30 s，每日10组。2)中药熏洗：术后拆线后于我院康复科予中药熏洗踝关节，一次30 min，每日1次，7 d为一个疗程，共4个疗程。中药熏洗方如下：伸筋草30 g，丝瓜络10 g，海桐皮10 g，海风藤30 g，络石藤30 g，木瓜9 g，花椒10 g，透骨草30 g，地肤子15 g，桃仁10 g，鸡血藤15 g，红花10 g。将药物加水至3000 ml，浸泡半小时后倒入锅中大火煮沸，煮沸后5 min关火，将药液倒入熏蒸桶中，患侧踝关节对准蒸气出口，离蒸气口约20 cm，以患者能感受热度但能耐受为度，熏洗20～30 min。至药液温度降至皮肤能耐受但不烫伤时，患肢浸泡于装有药液的桶中，使液面位于踝关节上5～10 cm，浸泡10 min。

1.5疗效评价标准于术后第3天及第12周采用Kofoed评分标准[7]制定踝关节评分标准，总分100分。分数越高，功能越好。结果评价：85～100分为优；75～84分为良；70～74分为及格；<70分为差。根据Kofoed评分总分，采用《中药新药临床研究指导原则》[8]对2组疗效进行比较，疗效指标=(治疗后评分-治疗前评分)/治疗前评分×100%，70%≤疗效指标≤100%为显效，30%≤疗效指标<70%为有效，疗效指标<30%为无效。分别比较2组治疗后踝关节疼痛评分(满分50分)、功能评分(满分30分)、活动度评分(满分20分)、结果评价及临床疗效评价。

1.6统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，2组性别采用卡方检验，年龄、疼痛评分及Kofoed总得分采用t检验。治疗后关节功能、活动度评分及2组结果评价和临床疗效比较运用秩和检验。

2 结果

2.1Kofoed评分观察组及对照组治疗后疼痛及活动度的评分差异均具有统计学意义(疼痛：t=2.55，P<0.05；活动度：Z=-5.02，P<0.01)。2组间功能评分差异不具有统计学意义(Z=-1.84，P>0.05)。治疗后2组间Kofoed评分总分差异有统计学意义(t=4.33，P<0.01)，观察组的Kofoed评分总分较对照组高。见表2。

表2 2组患得治疗后Kofoed评分比较 (例，±s)

2.2结果评价2组结果评价比较差异具有统计学意义(Z=-2.11，P<0.05)，观察组比对照组结果评价好。见表3。

表3 2组患者功能评价比较 (例)

2.3临床疗效2组间临床疗效评价差异有统计学意义(Z=-2.05，P<0.05)，观察组临床疗效较对照组好。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

踝关节是将人体垂直重力转换为弓状平面负重的重要关节，该处骨折较多是由间接暴力引起的复合暴力导致，包括旋转、外翻、内收等[9,10]。双踝骨折为关节内骨折，故治疗以恢复关节正确解剖位置，为早期活动提高可靠稳定性、避免创伤关节炎发生及恢复关节功能为目的[11]。目前治疗方法包括保守治疗和内固定两种。有文献指出，对于无移位的双踝骨折，采用保守治疗效果良好，对于有移位的不稳定双踝骨折，应采取积极的切开复位内固定治疗[12,13]。保守治疗多采用手法整复配合石膏外固定为主，但固定时间较长，不能达到良好的解剖复位，易导致后期的创伤性关节炎，表现为踝关节软骨退变、骨化及软组织改变引起的关节疼痛、肿胀及活动受限，影响患者生活质量[14,15]。与保守治疗相比，内固定可准确地达到解剖复位，使患肢能够进行早期的功能锻炼，达到预防下肢血栓形成和减少踝关节功能丢失的作用。既往术后多采用石膏外固定3～4周后拆除外固定进行功能锻炼，这导致关节由于制动、缺乏适当的功能锻炼及软骨损伤等原因，患侧较健侧的活动度在一定程度上会有所丢失，导致踝关节粘连，术后早期功能锻炼较石膏固定能够促进血液、淋巴回流，改善踝关节周围微循环[16,17]。所以早期适当、有效的关节功能锻炼和恢复踝关节活动度成为踝关节骨折术后康复治疗的重要目标之一。但有研究表明，早期踝功能锻炼是导致手术切口感染、内固定物外露等并发症的重要原因之一[18]。过早的关节功能锻炼易导致切口张力过高，不正确的早期功能锻炼易导致切口愈合缓慢。而踝关节周围皮下组织较少，这使得一旦切口愈合情况较差，局部感染及内固定物外露可能性增加。在本研究中未发现由于早期功能锻炼而出现切口感染、内固定外露等情况，故早期踝功能锻炼必须有效而又适当。但单一的功能锻炼，不能有效地达到恢复关节活动度的目的，或在功能锻炼中容易引起患者不适、疼痛等。随着中西医治疗的发展，许多研究表明关节功能锻炼联合中药熏洗在改善关节骨折术后关节活动度方面疗效较单一的功能锻炼好[16,19]。

踝关节骨折术后关节僵硬属于中医“痹证”范畴。《家藏蒙筌》指出：“夫痹，闭也。谓血气为邪气所闭，不得流通也”，指明了痹证的总病机是经络受损，气血不通，筋脉痹阻。由于骨折及术后局部出血，瘀血凝滞于损伤部位，血瘀阻滞气机运行，进而导致损伤部位的气滞血瘀。同时，“不通则痛”，疼痛导致患者踝关节活动减少，经脉不通，气血疏利不畅，局部营卫失调，外邪犯于损伤部位，以风、寒、湿邪为主。所以多表现为关节粘连，活动减少，病之日久易导致关节僵硬，活动度的降低。故我们采用通络顺经为主，兼以活血祛瘀、温经散寒对特定部位进行熏洗。

本研究中使用的熏洗方为我院的经验用方。方中伸筋草、透骨草、木瓜、海风藤、鸡血藤、络石藤通络祛邪，具有舒筋活络功效，《本草拾遗》指出伸筋草可治疗风邪导致的下肢疼痛。藤类药物取其形有通达经络之效，伸筋草、透骨草、鸡血藤同时兼有活血化瘀之功效，助桃仁、红花增强活血化瘀的功效，祛骨折及术后滞于踝关节之瘀血。海桐皮为祛风除湿药，祛除犯于损伤部位的风寒湿之邪，达到消肿止痛，舒筋通络之功效，《小儿卫生总微论方》指出海桐皮具有治疗脚踝等下肢痉挛、不能屈伸的功效。地肤子为佐药，加强海桐皮祛除湿邪之功效。《家藏蒙筌》提出痹证是由于阳气不足，不能布散导致寒气凝滞于关节所致，故用花椒温经通络，散寒止痛。丝瓜络有宣通经络的功效，《本草求真》指出其具有通经达络的功效。全方通过祛风除湿、行气消肿、活血化瘀、温经散寒以达到减轻骨折术后关节粘连，恢复和改善关节活动度之功效，减轻患者功能锻炼的疼痛及其他不适，更快、更有效地恢复关节活动度。有文献指出踝关节骨折术后一年内持续性的疼痛是常见的[20]。本研究通过熏蒸方式将药物有效成分直接作用于踝关节，熏蒸的温热作用同样有助于改善局部血液循环、血肿机化、关节粘连情况，缓解疼痛[21,22]。踝关节骨折术后康复过程中在功能锻炼前进行中药熏洗，能达到活血化瘀、通络解痉、温经散寒的功效。配合以正确、适当、循序渐进的踝关节功能锻炼，能更有效地达到缓解术后关节僵硬情况，恢复关节功能。

综上所述，中药熏洗联合踝关节功能锻炼在治疗踝关节骨折术后关节僵硬，恢复踝关节活动度，改善患者生活水平及质量疗效确切，较单一的关节功能锻炼疗效更显著，值得推广。