补泻同施、调节平衡法内外合治糖尿病下肢周围神经病变患者临床观察*

李峻辉 罗志红 宁亚功 李富强 张 华 张崇耀 杨璐璐

糖尿病周围神经病变(DPN)是一种因长期高血糖导致肢体感觉、运动神经障碍性疾病。目前我国已成为糖尿病发病人群最多的国家，成年人群糖尿病的总体发病率约为11.6%[1]，到2030年预计可增加50%左右[2]。周围神经病变是糖尿病并发症之一，临床表现在血管、运动、肌腱反射的退化、肌无力、肌萎缩及感觉的丧失，出现四肢麻木、发热感、蚁行感、触电感及烧灼样疼痛等症状，严重影响到患者的生活质量，甚至威胁患者的生命安全[3]，其具有以下特点：1)发病率高且呈逐年递增；2)间歇性或持续性发作，下肢最为常见，多呈对称性分布，好发于静止状态或夜间呈进行性加重为主要临床特征；3)45岁以上者好发，病程长且治疗难度大； 4)发病与年龄、环境、遗传、种族及生活方式等因素有密切关系[4]。全军国医名师宁亚功教授提出的 “补泻同施、调节平衡”治疗思路，采用内服黄地吉仙汤及温通泡浴散浴足内外合治糖尿病下肢周围神经病变，能有效改善患者症状、体征并提高疗效。通过测定对腓肠神经、腓总神经、胫神经传导速度、TCSS评分的影响及临床有效率作临床疗效观察,现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料将在我院于2013年1月—2017年1月接收治疗的64例糖尿病下肢周围神经病变患者纳入研究，按随机数字表法分为2组，各32例，对照组男18例，女14例；年龄47～73岁，平均(57.1±3.3)岁；病程(2.6±1.8)年。治疗组男15例，女17例；年龄分别为43～72岁，平均(56.5±3.8)岁；病程(2.9±1.9)年。在性别、年龄、病程临床一般资料情况上2组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。治疗情况已告之患者及其家属，均表示理解与配合，并按要求签署知情同意书。

表1 2组患者性别、年龄、病程临床资料情况比较 (例，±s)

1.2纳入与排除标准纳入标准：采用《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准[5]，2组患者均符合糖尿病下肢周围神经病变的诊断标准且血糖控制于正常范围内。排除标准：2周前曾使用DPN治疗药物者；对观察及治疗药物过敏者；有出血或有出血倾向者；酗酒、尿毒症等其他原因所导致周围神经病变者；心功能不全、恶性肿瘤及脑血管病等严重的基础疾病者；妊娠或哺乳期妇女；依从性差且非自愿参加者。

1.3治疗方法对照组患者给予口服甲钴胺片，0.5 mg/次，口服，每日3次，并用38°C左右温水浴足，每日1次、每次30 min；治疗组患者给予内服黄地吉仙汤(黄芪、太子参、菟丝子、山萸肉、生地黄、石膏、玄参、川黄连、知母、桑白皮、桔梗、仙鹤草、丹参、土鳖虫、桂枝、甘草等)，煎药1 h后取药液150 ml，口服，每日3次，温通泡浴散(黄芪、桂枝、细辛、白芍、红花、川芎、羌活、透骨草、伸筋草等)，布包后加入2500～3000 ml开水浸泡半小时，水温调至38°C左右药液浴足，每日1次，每次30 min。 治疗12周后观察疗效。

1.4判定标准

1.4.1临床疗效评定标准[6]显效：自觉四肢麻木、灼热感、疼痛等症状明显好转或消失，膝腱、跟腱反射明显好转或基本恢复至正常，神经传导速度恢复到正常范围或增加(≥5 m/s);有效：四肢麻木、灼热感、疼痛等症状明显好转，膝腱、跟腱反射有所改善，神经传导速度有所增加(≤5 m/s);无效：四肢麻木、灼热感、疼痛等症状无好转，膝腱、跟腱反射无改善，神经传导速度基本无变化。

1.4.2下肢神经传导功能以2002年版多伦多神经病变(TCSS)评分作为参照标准，把临床症状、神经反射、感觉功能设总分为19分，评估患者下肢神经传导功能恢复情况，分值越高就显示神经功能受损程度越高。TCSS评分程度分级：0～5分提示不存在DPN，6～8分提示轻度DPN，9～11分提示中度DPN，12～19分提示重度DPN。

2 结果

2.12组患者治疗总有效率对比治疗组总有效率为71.88%，与对照组的59.38%相比明显更高，2组数据差异，具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗有效率 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.22组患者治疗前后神经传导速度对比治疗前2组患者腓肠神经、腓总神经、胫神经传导速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组神经传导速度均明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后治疗组神经传导速度均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.32组患者治疗前后TCSS评分对比2组患者治疗前后TCSS评分均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后TCSS评分与对照组相比明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者治疗前后腓肠神经、腓总神经、胫神经传导速度对比 (例，±s)

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

表4 2组患者治疗前后TCSS评分对比 (例，±s)

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.4不良反应2组患者在服药及浴足期间均无特殊不良反应发生，化验血、尿常规及肝、肾功能未见异常改变。

3 讨论

DPN作为糖尿病最常见的并发症之一，下肢比较常见，约30%～90%的糖尿病患者可能并发周围神经病变[7]，出现感觉、运动、自主神经功能障碍等症状，目前发病机理尚不明确，可能与代谢紊乱、氧化应激反应、神经因子缺乏等因素密切相关[8]，在药物治疗上主要以对因治疗(如抗氧化剂、醛糖还原酶抑制剂、AGEs抑制剂等)和对症治疗(如抗惊厥药、三环类抗抑郁药及阿片类止痛药等)为主，但治疗效果不尽满意[9，10]。《黄帝内经·灵枢》：“血脉不行，转而为热……故为消瘅”，《黄帝内经·素问》：“消瘅仆击，偏枯痿厥……肥贵人膏粱之疾也”，糖尿病下肢周围神经病变证见肢体偏枯、麻木等，当属中医学“消渴”兼症、“痹症”“痿证”范畴，平素嗜食肥甘厚味，素体阴虚，加之情志不畅、外邪入侵，气阴两虚又极易造成肺、脾、肾等脏器损伤，肺、脾、肾功能失调为实证，气虚则血行推动无力，阴虚则脉道艰涩不行，气阴两虚可致脉络瘀阻不通；病程日久，肺燥伤阴，脾胃郁热则伤阴耗气，阴损及阳，阳虚寒凝，凝滞血液，瘀血痹阻机体的四肢肌肉、关节、筋脉则发为痹症，气血不通则痛，肌肉不荣则萎，筋脉失养则麻，出现肢体疼痛、麻木等症状[11]。“血虚则麻”“气虚则木”“血瘀不通则痛”，故瘀血痹阻为标，气阴两虚为本，治疗上常将益气养阴与活血通络结合运用，标本兼治[12]。

甲钴胺是目前临床上治疗糖尿病周围神经病变的常用药物之一，通过促进神经细胞内核酸、磷脂、蛋白质合成及卵磷脂、乙酞胆碱的合成，促使受损神经髓鞘和轴突修复再生，达到提高神经传导速度、恢复神经功能的目的[13]，但在临床上往往达不到理想疗效。我们采用补泻同施、调节平衡法治疗：1)内服中药黄地吉仙汤(适用于糖尿病及糖尿病并发症之气阴两虚、肺燥肾虚、脾胃郁热、血瘀阻络诸证)[14],方中太子参、黄芪补气健脾，山萸肉、菟丝子补益肝肾，生地黄养阴生津，共为君药；石膏、知母、黄连、玄参、桑白皮、桔梗清肺胃郁热，丹参、土鳖虫活血通络、化瘀止痛共为臣药；黄连为苦寒之品，佐仙鹤草以防气阴耗散，保护脾胃功能；甘草甘缓止痛、清热解毒、调和诸药为使药。全方补中有泻、泻中有补，既调节了肾、脾、肺等脏腑功能，也使气血阴阳得以平衡，共奏益气养阴，润肺清胃，活血化瘀、通络止痛之效。药理研究显示：黄芪抗氧化、清除氧自由基作用明显[15]；丹参可抗血小板聚集，改善血液循环，减少神经元损伤并清除氧自由基，促进损伤神经细胞的恢复[16]；土鳖虫可降低全血黏度，抑制血小板的聚集及血栓形成，并能改善血管内皮细胞及促进纤溶[17，18]；2)外用我科自制温通泡浴散中药足浴，方中黄芪补中益气、健脾利水；桂枝、细辛、白芍温经通脉、缓急止痛；川芎、红花行气活血、通络止痛；羌活、透骨草、伸筋草舒筋活血、强筋健骨。全方具有舒筋活血、温经通脉、强筋壮骨、通络止痛之效[19]。通过内外合治，机体血液循环及瘀血痹阻情况得以改善，增加了下肢感觉、运动神经的传导速度，同时减轻和缓解肢体局部麻木、疼痛等症状，有效提高了临床疗效。治疗上具有以下特点：1) “补泻同施、调节平衡”的治疗思路，强调整体观念，内外兼治、补泻同施、整体与局部相结合，注重调节气血、阴阳、脏腑功能，达到标本兼治；2)操作简单方便，患者依从性高；3)药物直达病所，疗效确切；4)使用安全，无不良事件发生。

研究结果显示：补泻同施、调节平衡法内外合治治疗糖尿病下肢周围神经病变，在治疗有效率、神经传导速度、TCSS评分上优于甲钴胺组，可作为临床的一种治疗方法。糖尿病周围下肢神经病变发病率高、危害大，且损伤的周围神经难以逆转[20，21]，因此，如何早期预防及治疗，积极减少、避免患者肢体伤残和提高患者的生活质量，体现中医治未病优势，是我们下一步努力的方向。