体外冲击波碎石治疗不同CT值肾结石疗效观察

王晓庭 沈瑞林 邵 欢 谢亚娟 盛 涛 宋宝林 赫艳梅 朱欣伟

肾结石是泌尿外科的常见疾病。体外冲击波碎石（ESWL）是一种简便、安全、非侵入性的治疗上尿路结石的方法，常用于治疗＜2cm的非复杂性肾结石。但有研究显示，由于结石成分不同，其硬度也不尽相同，ESWL对部分肾结石碎石效果不甚理想[1]。本研究设定三组不同CT值的肾结石，观察采用ESWL的治疗效果及参数，探讨CT值作为评估ESWL碎石效果的意义，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取浙江中医药大学附属嘉兴中医院2016年3月—2017年12月收治的单发肾结石患者90例，均行CT平扫获得CT值，按CT值大小分为观察 1组（CT值＜700HU）、观察 2组（700HU≤CT值≤1000HU）、观察 3组（CT值＞1000HU）三组，每组30例。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.2 纳入标准 （1）经泌尿系B超、腹部X线平片（KUB）、CT 平扫确诊为肾结石；（2） 直径 1～2cm；（3）X线阳性结石。

1.3 排除标准 （1）多发结石；（2）直径＞2cm；（3）既往有肾或输尿管手术史；（4）输尿管有先天性畸形或狭窄者；（5）伴有明显尿路感染；（6）严重肾功能不全或肾衰竭；（7）出血性疾病；（8）严重心、肺疾病；（9）严重肥胖；（10）妊娠及哺乳期妇女。

2 方法

2.1 治疗方法 三组ESWL均门诊治疗，由同一名经验丰富的课题组医师操作并记录相关数据。ESWL治疗设备为CS2012A-3型体外冲击波碎石机（苏州锡鑫医疗器械有限公司生产），X线下定位，每个结石冲击1000～3000次，工作电压为8～14KV，时间为25～60min。三组患者碎石后2周均复查KUB或B超，如未见结石残留或残留结石＜4mm，则结束治疗。

2.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料以均数标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 三组肾结石患者一般资料比较 观察1组男14例，女 16例；年龄 18～65岁，平均（40.5±4.8）岁；结石直径 1.0～1.8cm，平均（1.6±0.4）cm；病程 5天～10个月，平均（5.9±1.7）个月。观察 2组男17例，女 13例；年龄 25～60 岁，平均（39.2±5.2）岁；结石直径 1.1～1.9cm，平均（1.5±0.2）cm；病程 7 天～13个月，平均（6.5±1.1）个月。观察 3组男 19例，女 11例；年龄22～71 岁，平均（41.3±4.4）岁；结石直径 1.2～2.0cm，平均（1.6±0.3）cm；病程 10天～14个月，平均（6.2±1.5）个月。三组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 三组肾结石患者临床疗效比较 观察1组治愈22例，有效7例，无效1例，总有效率96.67%；观察2组治愈22例，有效6例，无效2例，总有效率对碎石后结石无变化或残留结石≥4mm的患者予重复ESWL，每次间隔2周，如予ESWL 3次后仍有直径＞4mm的残留结石，则认为治疗失败，可辅助输尿管软镜碎石术（RIRS）。所有患者行ESWL后需大量饮水，使每日尿量＞2000mL。排石过程中如发生肾绞痛者，给予非甾体类药物口服止痛治疗；并发尿路感染者给予积极抗感染治疗。

2.2 观察指标 记录三组患者平均治疗次数、平均冲击次数、平均碎石时间。

2.3 疗效标准 参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2014版》拟定[2]。治愈：患者症状、体征消失，KUB或B超检查示结石影像消失，结石完全排出；有效：症状、体征较前改善，KUB或B超检查示结石体积缩小，有部分结石排出；无效：症状、体征无显著改善，KUB或B超检查示结石无变化，无结石排出。总有效率＝（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。93.33%；观察3组治愈12例，有效9例，无效9例，总有效率70.00%。观察1组、观察2组总有效率均显著高于观察3组，差异有统计学意义（P均＜0.05），观察1组与观察2组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 三组肾结石患者平均治疗次数、平均冲击次数、平均碎石时间比较 观察1组患者中，25例为1次碎石，4例为2次碎石，1例为3次碎石。观察2组30例中，19例为1次碎石，7例为2次碎石，4例为3次碎石。观察3组患者中，8例为1次碎石，10例为2次碎石，12例为3次碎石。三组平均治疗次数、平均冲击次数、平均碎石时间比较，观察1组＜观察2组＜观察3组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组肾结石患者ESWL治疗次数、平均冲击次数、平均碎石时间比较（x±s）

3.4 不良反应 三组患者均未见严重不良反应发生。观察3组1例患者有少量肾周血肿行保守治疗后痊愈；观察2组和观察3组各1例患者术后发热，经抗感染输液对症处理后，体温降至正常。

4 讨论

有证据表明，ESWL受结石成分的影响较大，草酸钙和磷酸钙结石的硬度高，粉碎成功率低于硬度较低的磷酸镁铵和尿酸结石[3]。

不同成分的结石拥有不同的密度，因而在进行CT扫描时，其X线的衰减程度亦不同，在成像时就会得到不同的CT值。Dretler等[4]检测各类泌尿系结石，结果显示CT值从高到低依次为草酸钙结石、磷酸钙结石、胱胺酸结石、感染石和尿酸结石。黄鹤鸣等[5]报道，草酸钙结石的CT值为990～1291HU，磷酸钙结石为925～1146HU，胱氨酸结石为708～899HU，磷酸铵镁结石为553～625HU，尿酸结石为369～483HU，它们之间的CT值差异均有统计学意义，故提出CT值能预测泌尿系结石的主要成分。不同成分的结石相对的硬度与易碎性不同，El-Assmy等[6]、王进峰等[7]研究发现，泌尿系结石的CT值与硬度呈正相关，与易碎性呈反相关，高CT值的草酸钙结石、磷酸钙结石需要的ESWL次数更多，而低CT值的磷酸铵镁和尿酸结石只需更少次数。综上所述，泌尿系结石的成分、硬度与CT值存在密切的关系。

本研究结果显示，观察1组与观察2组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但均显著高于观察3组（P＜0.05），提示 CT值＜1000HU 的肾结石行ESWL能获得更好的碎石效果，当CT值＞1000HU时ESWL失败的可能性更大，与Ouzaid等[8]研究结论相似。平均治疗次数、平均冲击次数、平均碎石时间均为观察1组＜观察2组＜观察3组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示结石CT值越低，需要的治疗次数、冲击波次数更少，碎石时间更短，进一步佐证CT值低的结石越易粉碎，采用ESWL的效果越好。本研究表明，治疗前采用CT值来评估ESWL碎石效果有重要的临床指导意义，可以初步判定哪些结石适合ESWL。随着泌尿外科腔内手术的发展，对于2cm内的肾结石首选ESWL还是腔内手术，目前还有争议。笔者认为对于高CT值（＞1000HU）的肾结石，由于ESWL有效率低，建议选择清石率更高的方式如RIRS，可能更有益患者。而本研究中也有部分患者因ESWL失败而辅助RIRS，表明ESWL和RIRS有一定的互补作用。由于本研究纳入的样本量较小，观察时间较短，纳入样本标准单一，缺乏复杂性和多样性，故此结论有待大样本、多中心研究进一步证实。