脾脏损伤非手术治疗临床特征分析

石聪辉，纪 旭，夏 挺，郁毅刚，郑志鹏，刘美玲，陈桂喜

脾脏是腹腔内最易受损的实质脏器，脾脏损伤约占腹部损伤的40%～50%[1-2]。以往很长时期，脾切除术都被认为是处理脾脏损伤规范和标准的方法。近年，随着对脾脏功能研究和认识的不断深入，脾脏对人体尤其是儿童和青少年的重要性及尽可能保留脾脏的原则已得到国内外学者的广泛共识；随着重症监护、抢救措施的进步和及血管介入技术的兴起与发展，脾脏损伤非手术治疗(nonoperative management,NOM)的安全性和有效性较前显著提高[3-4]。目前，对于单纯性脾脏损伤的钝性腹部损伤患者，在维持血流动力学稳定的前提下，NOM逐渐成为此类病例的首选处理策略[5-6]。本研究回顾性分析经NOM成功治愈的脾脏损伤患者的临床特征，并与NOM失败或直接选择手术治疗(operative management,OM)的患者资料进行对比，以期总结脾脏损伤适合接受NOM的病例特点并最大限度提高NOM的成功率。

临床资料

1 一般资料

本组脾脏损伤患者127例，男性105例，女性22例；年龄8～67岁，平均37.2岁。患者均有腹部或左季肋区外伤史。致伤原因：道路交通伤56例，暴力击打伤43例，高处坠落伤20例，跌伤8例。伤后1～12h入院，入院时42例伴有不同程度的失血性休克，经腹部彩超或(和)腹部增强CT检查确诊，参照脾脏损伤严重程度分级标准(中国天津4级法[7])划分为Ⅰ级28例、Ⅱ级44例、Ⅲ级37例、Ⅳ级18例。脾脏损伤诊断标准：(1)左季肋区或腹部外伤史；(2)血流动力学改变、失血表现；(3)腹膜刺激征；(4)腹腔穿刺抽出不凝血；(5)临床或腹部检查基本排除腹腔内其他脏器损伤；(6)腹部彩超或CT检查证实脾脏损伤。纳入标准：钝性、单纯性脾脏损伤。排除标准：(1)合并腹腔内其他脏器损伤；(2)开放性脾脏损伤；(3)医源性或自发性脾脏损伤。

2 诊治原则和流程

入院后，在严密监护条件下，给予禁食、补液、输血、止血等治疗，维持血流动力学稳定的基础上，完善病史、体格检查、实验室(血细胞分析、血生化、血淀粉酶)和影像学[肝胆胰脾彩超、腹部增强CT、数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)]辅助检查。明确诊断单纯性脾脏损伤后，原则上先保命后保脾、年龄越小越优先保脾、优先考虑NOM。Ⅰ～Ⅱ级脾脏损伤，优先选择NOM；Ⅲ级脾脏损伤，可根据影像学评估、血流动力学指标和临床改善情况决定选择NOM或OM；Ⅳ级脾脏损伤直接选择OM。(1)NOM：严密监护、严格卧床休息、禁食、补液、输血、止血、预防性使用抗菌药物，NOM期间密切观察生命体征和腹部症状、超声或(和)腹部CT随诊，积极防治延迟性(脾破裂)出血、继发性腹腔感染等并发症。必要时可DSA下行选择性脾动脉栓塞术。(2)OM：优先选择脾脏保留性手术，必要时行脾脏切除术。脾脏保留性手术可根据患者一般情况和术中探查所见，选择生物胶粘合止血、物理凝固止血、缝合修补、脾部分切除术等治疗方式。

3 收集指标

收集患者一般资料(性别、年龄、致伤原因、受伤时间)、入院时Hb水平、有无休克、早期(入院24h内)有无输血、脾脏损伤严重度分级、治疗方式(NOM或OM)、ICU住院时间、总住院时间、病死率。

4 统计学分析

结 果

1 一般情况

127例脾脏损伤患者中仅行NOM后治愈的比例为61.4%(78/127)，其中68例重症监护下内科NOM，10例DSA下行选择性脾动脉栓塞术。接受OM的比例为38.6%(49/127)，其中40例为直接选择OM，9例为NOM失败后改行OM。手术方式：生物胶粘合止血+缝合修补术2例、射频凝固止血+缝合修补术2例、脾部分切除术5例、脾切除术40例。NOM组成功率为89.7%(78/87)。从脾脏损伤不同严重度分级，Ⅰ级脾脏损伤100%经NOM成功、Ⅱ级脾脏损伤有93.2%经NOM成功、Ⅲ级脾脏损伤仍有24.3%可经NOM成功、Ⅳ级脾脏损伤全部选择OM。见表1。

2 NOM患者的临床特征

与OM组比较，NOM组患者脾脏损伤分级较轻、需要输血的比例较小、ICU住院时间和总住院时间较短、病死率较低。见表2。

表1 本组脾脏损伤不同严重度分级的治疗方式

表2 两组患者相关临床指标比较[n(%)]

讨 论

脾脏损伤的处理方法分为OM和NOM两种，其中NOM方法既包括各项NOM措施又包括脾动脉栓塞术这一血管介入技术[8]。脾脏切除术后，尤其是婴幼儿，存在术后发生凶险性感染的风险，病死率较高。因此，目前对于儿童脾脏损伤的处理，NOM已经成为首先推荐的治疗方法[9-10]。近年来，血管介入技术的发展推广以及重症监护、影像学手段的进步，为脾脏损伤的NOM起到了很好地保驾护航作用，很大程度上提高NOM的安全性和成功率[11]。然而，目前如何优化脾脏损伤NOM的病例选择，最大限度提高NOM成功率仍值得临床探讨。

以往研究报道，约40%的脾脏损伤患者必须紧急接受外科手术，其余约60%的患者可以先尝试接受NOM[12]。本研究中，直接选择OM的患者比例占31.5%(40/127)，即使加上NOM失败后中转OM的患者的比例也仅占到本组的38.6%(49/127)。另外，国内外研究显示脾脏损伤NOM的成功率约80%[13]。本研究中，脾脏损伤NOM的成功率为89.7%，较文献报道有所提高。本研究结果中以上数据的更新也从侧面反映出当前脾脏损伤NOM的发展和进步。最近，Bagaria等[14]报道显示有的创伤诊治中心脾脏损伤NOM的成功率甚至高达96.8%。NOM成功率的提高既有赖于NOM方法的整体提高，又得益于病例的合理选择。本研究结果显示，NOM组患者脾脏损伤分级较轻(Ⅰ～Ⅱ级所占比例较高)、入院24h内早期需要输血的比例较小、ICU住院时间和总住院时间较短、病死率较低，提示NOM更适用于脾脏损伤较轻、出血量相对较低的患者。NOM的优势不仅在于有望实现保留脾脏，还在于可以避免手术带来的二次创伤和相关并发症。NOM的不足之处在于存在一定的失败风险，一旦失败延误手术时机，可能导致严重后果。因此，NOM期间，应加强监护、密切观察，根据实验室和影像学检查来准确掌握病情发展、转归情况。另外，NOM过程中，也要积极预防和处理延迟性(脾破裂)出血、继发感染等并发症。尽管近年来NOM在高级别[美国创伤外科学会(American association for the surgery of trauma,AAST)分级4～5级]脾脏损伤中的应用较前增多，但是前期研究发现，NOM的成功率与脾脏损伤严重程度呈反比，脾脏损伤程度越严重，NOM成功率越低[15]。关于脾脏损伤NOM实际成功率，Peitzman等[16]报道称AAST Ⅰ级脾脏损伤为95%，Ⅱ级脾脏损伤为90%，Ⅲ级脾脏损伤为80%，Ⅳ级脾脏损伤为67%，Ⅴ级脾脏损伤为25%。Velmahos等[17]一项14个创伤中心研究数据显示，AAST Ⅳ级损伤NOM成功率为65.5%，Ⅴ级损伤NOM成功率为40%。本研究发现，依据中国天津4级法标准，Ⅰ级脾脏损伤100%经NOM成功，Ⅱ级脾脏损伤有93.2%经NOM成功，Ⅲ级脾脏损伤仍有24.3%可经NOM成功，Ⅳ级脾脏损伤并不适宜NOM，必须选择OM。随着医学水平的进步，近来脾脏损伤NOM的适应证也在不断拓展，一些研究显示部分不伴腹内其他脏器损伤的开放性脾脏损伤，甚至血流动力学不稳定的低级别脾脏损伤患者接受NOM也是安全可行的[18]。值得强调的是，先保命后保脾是处理脾脏损伤的最基本原则，必要时仍要果断选择OM甚至脾脏切除术以首先挽救患者生命。

综上所述，NOM是一种处理脾脏损伤重要而有效的方法，加强病情评估和病例筛选有助于提高非手术治疗成功率。