儿童及青少年肥胖的干预

郭海婷 曾晓珊 陈慎仁

儿童及青少年超重与肥胖及其所引发的相关疾病已成为全球关注的公共卫生问题，相关研究资料显示，目前在一些国家和地区，超重与肥胖已经达到流行的程度。世界卫生组织（WHO）估计5岁以下儿童的肥胖发生率到2020年时将可能高达9.1%。在中国，随着经济的发展和生活方式的改变，儿童及青少年肥胖发生率也呈逐年上升趋势，一项2004年在北京开展的调查显示，20%的儿童及青少年属于超重或肥胖。值得注意的是，儿童及青少年的肥胖状态将一直持续到成人，并且罹患一系列慢性非传染性疾病的危险性增加，如高血压、Ⅱ型糖尿病、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和呼吸道疾病、骨关节炎以及某些癌症。如此严峻的儿童及青少年肥胖流行情况和肥胖本身及其所带来的一系列问题对儿童及青少年的影响深远，对儿童及青少年超重与肥胖的防治已刻不容缓。

一、儿童及青少年肥胖的干预方法

现代化的生活方式促使越来越多的人体重不断增加，多项研究认为肥胖是由社会、生物等多因素共同作用的结果。然而，与其他生活方式相关的慢性非传染性疾病相同，肥胖是可控、可防的，因此，有效的干预方案是问题的关键。有效的干预方案短期目标固然是降低体重，使体重指数（BMI）达标，但更应该强调远期目标，如科学的生活方式及社会功能，降低因肥胖所致并发症和死亡率。

1.饮食干预 能量摄入与消耗之间的不平衡是造成肥胖的根本原因，维持能量平衡成为控制体重的重要手段。已有大量证据表明低热量、低盐、低糖、不含反式脂肪酸、富含膳食纤维的饮食方案对降低BMI、改善代谢指標等有明显作用。一项针对儿童及青少年对甜味饮料的研究结果表明，对于学龄前儿童，如果提供白开水作为配餐饮料，那么进食生蔬菜的量相比甜味饮料更多，从而减少热量的摄入，因此，该研究建议儿童肥胖的干预应从喝白开水开始。

很多儿童、青少年及其父母在食物选择及营养搭配方面存在很多误区，并不能很好的利用饮食来控制自身体重。儿童期尤其是幼儿期，有较强的模仿性和可塑性，儿童的摄食在很大程度上受到父母的影响，因此父母对儿童肥胖的认识不足将对儿童及青少年的健康造成重大影响，且将持续至成人阶段。儿童、青少年摄入的食物种类、烹调方式大多数由父母决定，因此，研究者指出提高父母对儿童、青少年膳食的认识及管理能力是儿童及青少年肥胖干预的一个潜在手段，并且能保证干预措施获得较为持久的效果。

2.运动与行为干预 儿童、青少年的体力活动水平逐渐减少也是肥胖发生率不断增加的另一重要原因，因此目前国内外多项大规模的干预试验均将运动干预作为重要项目之一。研究显示，中、高强度运动缺乏导致热量消耗低下正是肥胖与正常体重儿童及青少年的差别所在。另外，有研究显示，规律的运动不仅可改善体重、血脂和其他营养指标，保持心血管、呼吸系统健康以及增强肌肉力量和耐量，而且还可提高儿童、青少年对焦虑及抑郁症状的自我调节能力，通过提供自我表达的机会、帮助建立自信、增加社交互动等方式改善儿童、青少年的心理健康状况。基于多项研究结果，WHO公布了关于体力活动有益健康的全球建议，其中提到，5～17岁的儿童、青少年每天应至少进行60分钟的中、高等强度有氧运动。

最近一项研究发现睡眠时间不足是儿童、青少年发生肥胖的另一危险因素，因此应该重视睡眠时间和质量以及潜在的睡眠呼吸暂停综合征。一项针对加拿大儿童的研究发现，儿童、青少年在夜间使用电子娱乐及通讯设施与睡眠时问缩短、体重增加、饮食质量差、体力活动水平低等有关，因此研究者推测限制儿童、青少年夜间使用这些设施，保证充足的睡眠时间和质量将会是肥胖干预的另一可行、简便而重要的手段。

3.认知与心理干预 起初对儿童、青少年肥胖的干预仅围绕两大主要成因进行，然而，研究者逐渐发现肥胖对儿童、青少年的心理健康及社会认知功能均可造成负面影响。肥胖儿童、青少年通常较其同龄人敏感，所面临的学校、家庭、社会压力较大，对行为、饮食等方面的干预缺乏信心，因此，相关研究认为心理治疗应该作为肥胖干预的另一重要部分，研究结果提示心理培训组的肥胖儿童、青少年，口服葡萄糖耐量试验2h血糖水平明显低于普通教育组，而高密度脂蛋白水平明显高于普通教育组。认知行为疗法能显著降低儿童、青少年肥胖发生率，并在一定程度上改善其社交能力以及减少不良心理的发生，如焦虑、抑郁等。对肥胖儿童、青少年进行心理治疗不但可以易化体重的降低，而且可以减少他们心理弱点的影响，从而取得饮食、行为及情感障碍的全面改善。

4.药物及手术疗法 虽然饮食、运动是儿童、青少年肥胖干预的主要部分，认知及心理干预也逐渐凸显其重要性，但肥胖干预的长期效果并未尽如人意，仍有一部分人群由于种种原因未能达到减重目标。针对这部分人群，药物及手术治疗可能带来满意的减重效果。

研究证明，药物治疗对减轻体重确实有一定的作用。2003年，美国FDA批准奥利斯他用于治疗年龄大于13岁的儿童肥胖症，作为可逆性的胃肠道脂肪酶抑制剂，奥利斯他可使胃肠道吸收胆固醇减少达30%，从而减少能量摄入，降低体重。2012年又相继正式批准了lorcaserin（商品名Belviq）和Qsymia（苯丁胺和托吡酯的缓释配方）用于肥胖症的治疗。另外，研究发现降糖药物二甲双胍与中、高强度运动、饮食疗法相结合可显著降低合并有高胰岛素血症伴胰岛素抵抗的肥胖儿童的BMI，改善其体脂组成和胰岛素抵抗。最近一项肥胖治疗药物的系统评价指出，奥利斯他和二甲双胍结合生活方式干预均可有效降低BMI，但是，药物存在一定的不良反应，且缺乏足够的证据证明其长期有效性及安全性。

对于重度肥胖患者，外科手术可以长期有效减重且减少其相关疾病的发生。有研究指出，与术前相比，手术后3年的心血管疾病、Ⅱ型糖尿病、呼吸系统疾病的发生率均明显降低。另有研究发现，腹腔镜下可调节带胃减容术使肥胖儿童、青少年的体重平均减少34.6kg，与仅生活方式干预的儿童、青少年相比，体重多减少50%。

目前应用较多的Roun-en-Y胃旁路手术、袖状胃切除术及可调节带胃减容术，均可有效改善肥胖儿童、青少年的健康情况，而且手术均是微创，对患者机体的影响已降到最低。尽管外科手术在治疗肥胖方面逐渐显示其重要性，但是由于手术存在一定的创伤性、风险性及不容忽视的远期并发症，使其适应证较为局限，对于一般肥胖人群而言并非首选，仅推荐用于病态肥胖（BMI>40kg/m2）或合并并发症的严重肥胖（BMI>35kg/m2）者，由于对术前评估、术后护理及随访工作均有较高的要求，无法进行大范围宣传推广。

近年来研究发现，人体大肠内的细菌可影响能量的利用、脂肪储存及褐色脂肪的活性，提示可利用人体大肠内的细菌提高褐色脂肪活性进而预防或治疗肥胖。另外，许多针对不同靶点的抗肥胖疫苗可能成为今后预防或治疗肥胖的新途径，带来短期治疗而长期获益的效果，但在推广至临床使用之前，尚需完成大量的动物实验、临床试验及长期的观察和评价工作。

二、儿童及青少年肥胖干预的有效性及可行性

面对全球儿童、青少年肥胖日趋严峻的流行现状，近年来，许多大规模的儿童、青少年肥胖综合干预试验研究在世界各地陆续开展，多个学科、领域的人员均对干预试验给予大力支持与协助，使各项肥胖干预试验研究得以顺利开展。Robertson等的肥胖干预试验结果指出，经过2年的随访，受试儿童的BMI-Z分较基线水平下降0.23，而且儿童的生活质量及饮食习惯都有明显改善，并且能够长期减少儿童的不良饮食及久坐行为。而在澳大利亚开展的Loozit研究结果显示，经过2年的综合干预，肥胖儿童的平均BMI-Z分降低0.09，腰臀比降低0.02，血清总胆固醇、甘油三酯水平也有明顯降低，社会心理及生活行为方式均有不同程度的改善。大量研究证明，无论是以学校为中心、以家庭为中心、以社区为中心，综合饮食、运动、行为、认知心理等方面的干预措施对改善BMI和相关代谢指标均有一定的效果，且在一定时期内可持续发挥其作用。

肥胖是多因素作用的、与生活方式相关的可控疾病，对肥胖的综合干预涉及多领域、多学科，需要有儿科医生、营养师、行为治疗师、心理医生以及父母等人员的共同参与。随着对肥胖发生机制认识的加深，研究者越来越倾向于在生命初期即实行干预措施和试验，这可能会带来更多、更长远的好处。

随着科学技术的进步，研究者发现了可能的肥胖干预或治疗的新手段，如人肠道菌群、减肥药物、肥胖疫苗、新型的微创减重手术等，然而，这些新技术在投入临床使用前尚需大量的有效性及安全性证据，而且必须考虑儿童、青少年这一群体的特殊性。因此，儿童、青少年肥胖的防治需要儿童保健工作者和研究者继续共同努力，找到快速、有效、持久的肥胖干预方法。（编辑 陆思寒）