下腹部外横内纵小切口取标本的全腹腔镜下右半肠癌根治术(右半类NOSES术)

陈海鹏， 马晓龙， 卢召， 周思成， 赵志勋， 关旭， 周海涛， 梁建伟， 刘正，姜争， 杨明， 王锡山

目前NCCN指南已将腹腔镜结肠切除术推荐为常规标准术式。2004年提出了经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的概念，并引起了外科医生的广泛关注[1]。但NOTES手术技术难度大、学习曲线长、配套设备标准高、适应人群局限，尚未在结直肠癌手术中得到推广和普及。基于上述难题，王锡山教授提出了腹部无辅助切口经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，目前包括10种术式，普遍适用于结直肠的各个部位[2]。NOSES巧妙地运用了NOTES理念和常规腹腔镜操作技术，更加符合现阶段微创技术发展趋势，更适于临床推广，目前已在全国多家中心得到了广泛应用[3]。虽然国内有经直肠取出标本的右半结肠癌切除术报道[4]，笔者认为这样损伤效益比大，增加医源性直肠漏的可能，不建议常规开展。针对NOSES Ⅷ式的禁忌证笔者进行了深入的思考，随着技术的提高，在全腔镜下完成较肥胖者、肿瘤>5 cm者、肿瘤侵犯周围组织器官的右半结肠切除及吻合已经没有技术壁垒，标本取出途径将成为重要环节。传统腹腔镜右半结肠切除术多采用上方正中或右旁正中切口取出标本[5]，依据NOSES的理念，笔者取下腹部外横内纵小切口，置入切口保护套，在切口保护套及自制取物袋的“双套两重保护”下取出右半结肠癌切除标本，达到良好的效果。我们将这类手术称之为“类NOSES术”，其定义为全腹腔镜下手术切除及消化道重建与NOSES相同，由于性别、肿瘤大小等原因，必须经腹壁切口取标本。取腹壁切口时，一般选择相对隐蔽、疼痛轻或原手术瘢痕处的位置。本中心自2017年6月起完成了右半类-NOSES术34例，现将患者的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年6月至2018年10月期间，共34例升结肠癌患者在中国医学科学院肿瘤医院结直肠癌外科实施下腹部外横内纵小切口取标本的全腹腔镜下右半肠癌根治术。其中男17例，女17例，年龄47～75(中位数60)岁，体质指数18.7～31.0(中位数24)kg/m2。术前伴有不完全性肠梗阻7例，伴有贫血1例。影像学无明确远处转移证据。所有患者术前签署知情同意书。

1.2 手术方法 常规术前准备，行全身麻醉或者全身联合硬膜外麻醉，取分腿平卧位或功能截石位。气腹压力12 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)，戳卡位置：腹腔镜镜头戳卡孔(10 mm戳卡)，位于脐至脐下方5 cm的范围内均可，术者主操作孔(12 mm)位于左上腹中部，腹直肌外侧缘，术者辅助操作孔(5 mm戳卡)，位于左下腹，与腹腔镜镜头戳卡孔不在同一水平线，助手主操作孔(12 mm戳卡)，位于右下腹并尽量靠外侧脐与髂前上棘连线中外1/3处，便于消化道重建时放入直线切割闭合器，助手辅助操作孔(5 mm戳卡)，位于右上腹，右锁骨中线与横结肠投影区交叉处，见图1A。术者站位：术者站位于患者左侧，助手站位于患者右侧，扶镜手站位于术者同侧或者患者两腿之间，见图1B。常规探查：进境至探查肝脏、胆囊、胃、脾脏、结肠、小肠、大网膜和盆腔有无肿瘤种植和腹水。采用内侧入路，沿肠系膜上静脉充分暴露系膜表面，在回结肠动静脉根部尽量打开肠系膜下静脉鞘，裸化回结肠动静脉根部，清扫根部淋巴组织，用血管夹双重结扎切断回结肠动静脉。在Toldts筋膜沿十二指肠表面向上、向外侧分离，扩大Toldts间隙，仔细分离后可见右结肠静脉、胃网膜右静脉、Henle干，共同汇入肠系膜上静脉，见图1C。沿肠系膜上静脉向上分离可见右结肠动脉，清扫右结肠动静脉周围淋巴脂肪组织，依次双重结扎切断右结肠动静脉。继续向上分离，在胰颈表面透一层薄膜可见胃窦后壁即停止分离，垫1枚小纱条在此处，沿肠系膜上静脉向上分离，依次显露结肠中动静脉，清扫其周围淋巴结组织，于胰腺下缘依次双重结扎切断结肠中动静脉，继续沿Toldts间隙进一步向外侧、上方及下方分离。先行剪裁回肠系膜，当盲肠下部腹膜打透贯穿后，其根部附着的筋膜尽量打开，使回肠的游离度变大一些，便于全腔镜下吻合，裁剪时注意系膜血运走行与方向。游离至末端回肠壁，向近端裸化2 cm肠管(小肠血供丰富并且节段性明显，先期处理小肠系膜利于吻合血运线的判定)。判断横结肠预切线，用超声刀裁剪右侧大网膜至横结肠壁，再沿胃网膜右动静脉血管弓外缘向右侧分离切断，分离至胰头可见胃网膜右静脉至Henle干，同时与下方游离间隙贯通，在胃窦十二指肠胰头区离断后，可见垫于系膜后方的纱布条，将其横行切开，向横结肠系膜无血管方向分离，结扎离断边缘血管，进一步向横结肠预切定线分离，裸化肠壁1 cm。全腔镜下用直线切割闭合器于预切线处切断横结肠，在回肠裸化区，血运线清晰可见，用直线切割闭合器在血运线内侧横断回肠，见图1D。将切除的右半结肠标本及所有纱条统一放入自制标本袋中，置入右上腹，见图1E。将横结肠拉直摆放，并将末端回肠拉至上腹部与横结肠平行摆放，再置入直线切割闭合器行“回肠-横结肠功能性端端吻合”，见图1F。检查吻合口内腔有无明显出血，确认无出血后，更换钉仓后横行切割闭合回肠及横结肠，完成吻合，见图1G。镜下浆肌层缝合回肠-横结肠吻合口，见图1H，以减轻吻合口张力，至此完成右半结肠切除后的全腔镜下消化道重建。取下腹部外横内纵小切口，在下腹双侧髂前上棘水平以下，一般在耻骨联合与脐连线中点或沿患者下腹部皮肤自然弧形皱褶，长度5 cm。入腹：采用“外横内纵”的方式，切开皮肤，皮下脂肪，分离皮下组织形成“菱形”，纵行切开前鞘，不切断腹直肌，以止血钳在两腹直肌间分离。用拉钩扩展暴露腹膜。随后纵行切开腹膜进入腹腔，注意勿损伤膀胱。置入切口保护套，在切口保护套及自制保护套“双套保护”下，严格按照无菌无瘤原则，取出切除的右半结肠标本及纱布条，见图1I。3 000 ml温蒸馏水冲洗腹盆腔，经右下腹Trocar孔置入2根引流管于吻合口处，解除气腹，组层关腹及Trocar孔，术毕，见图1J。

1.3 术后处理 术后予以抗炎、补液、营养支持治疗，待恢复排气排便后，逐步恢复正常饮食，并拔除腹腔引流管，术后6 d出院。

2 结果

2.1 患者术后一般资料 全组患者手术均顺利按照全结肠系膜切除(CME)原则切除右半结肠，全腔镜下行“回肠-横结肠功能性端端吻合”，将切除标本及腹腔内小纱条放置于自制取物袋内，取下腹部外横内纵小切口，置入切口保护套，在切口保护套及自制取物袋的“双套两重保护”下取出右半结肠癌切除标本。全组手术时间114～295(中位数176)min；出血量10～100(中位数30)ml；肿瘤大小1.1～9.5(中位数4)cm；下腹部外横内纵小切口长度4～7 cm(中位数5)cm。淋巴结检出数目为14～63(中位数31.5)枚。

2.2 患者术后分期及病理结果 T分期：T1期2例，T2期4例，T3期19例，T4a期9例。pTNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期12例，Ⅲ期18例。肿瘤分化程度：低分化腺癌4例，中分化腺癌28例，高分化腺癌2例;术后肿瘤神经侵犯14例，脉管瘤栓11例，癌旁结节3例。

2.3 术后恢复情况、并发症及随访 患者术后排气时间18～96(中位数38)h，术后镇痛时间26～46(中位数36)h，术后住院时间4～11(中位数6)d。术后并发症：腹腔感染2例，均未出现吻合口漏等其他并发症，所有患者手术后常规行3 000 ml温蒸馏水冲洗腹盆腔，术后1个月内，无再住院患者及死亡病例，术后行3～16个月的随访，患者术后肠道功能恢复良好、未见局部复发或远处转移。

图1 手术方法1A：戳卡位置(五孔法)；1B：术者站位；1C：清扫后结肠中动静脉、右结肠动静脉、胃网膜右静脉、Henle干；1D：在回肠裸化区，血运线清晰可见，用直线切割闭合器在血运线内侧横断回肠；1E：将切除的右半结肠标本及所有纱条统一放入自制标本袋中；1F：直线切割闭合器行“回肠-横结肠功能性端端吻合”；1G：横行切割闭合回肠及横结肠共同开口；1H：镜下浆肌层缝合回肠-横结肠吻合口；1I：在切口保护套及自制保护套“双套保护”下，严格按照无菌无瘤原则，取出切除的右半结肠标本及纱布条；1J：术后腹壁切口

3 讨论

结直肠癌是常见的消化道肿瘤，每年全球约有120万例患者被确诊为结直肠癌，在我国发病率和死亡率均位于恶性肿瘤的第5位，且其发病率仍呈不断上升的趋势[6]。手术仍是治愈结直肠癌的主要方式。自1991年腹腔镜首次应用于结直肠癌手术中，腹腔镜辅助结直肠癌根治术在临床上得到了广泛的推广和普及[7-9]。随着外科技术的不断发展，越来越多的研究显示，完全腹腔镜结肠癌手术可取得与腹腔镜辅助结肠癌手术同样的根治效果，且具有更好的近期疗效[10]。右半结肠血管关系复杂、解剖变异大、毗邻脏器多，所以在NOSES手术系列中NOSES Ⅷ式是难度较大并具特色的术式。因其取出标本通道的特殊性，不适合在男性、肿瘤侵犯周围组织器官、过于肥胖(体质指数>35 kg/m2)的患者。我们针对上述情况进行了深入的思考，基于NOSES Ⅷ的手术经验提示在全腔镜下完成上述情况的右半结肠切除术及消化道重建是可行的，标本的取出通道将是重点。传统腹腔镜辅助右半结肠癌根治术多采用上辅助正中切口或右侧经腹直肌切口，腹腔镜手术切口感染发生率在10%左右，切口疝的发生率在15%～20%[11-12]。术后并发症的发生不仅会影响患者术后的恢复，也会增加医疗费用的支出。早在2007年至2008年我们进行了1项随机对照研究，对比了横切口和纵切口对直肠癌手术根治度及其他方面的影响。229例直肠癌根治术(115例横切口，114例纵切口)对比研究显示，纵行切口存在张力大、术后疼痛、瘢痕明显等缺点，且切口裂开和切口疝发生率高；横切口切口长度短于纵切口；横切口方向与神经走向基本相同，与腹壁张力的方向相同，术后疼痛轻。神经损伤的减少还可避免腹壁的抗力减弱，减少腹壁疝的发生。横切口张力低、损伤小，其张力为纵切口的40%～60%[13]。手术切口的大小从某种层面上可以反映手术的创伤，我们将手术切口按大小进行分类，小切口定义为2～5 cm[14-15]。基于上述经验的总结，且将NOSES的微创精神贯穿始终，创新的开展了下腹部外横内纵小切口取标本的全腹腔镜下右半肠癌根治术。本组34例，下腹部外横内纵小切口长度4～7 (中位数5)cm。切口中位长度5 cm符合小切口标准。

本研究报道的下腹部外横内纵小切口取标本的全腹腔镜下右半肠癌根治术属于类似NOSES Ⅷ式，二者理念相同，暂命名为“类NOSES术”，其定义为全腹腔镜下手术切除及消化道重建与NOSES相同，由于性别、肿瘤大小等原因，必须经腹壁切口取标本。取腹壁切口时，一般选择相对隐蔽、疼痛轻或原手术瘢痕处的位置。本中心自2017年6月以来完成了右半类NOSES术34例，近期疗效令人满意，统计资料显示与其他中心所报道的结果相近[16-18]。34例患者术后均得到了较为快速的康复，术后并发腹腔感染2例，无吻合口漏、吻合口出血、切口感染、切口疝等。

下腹部外横内纵小切口较传统的腹腔镜纵行切口相比有以下优点:①切口较传统腹腔镜切口明显缩小，切口隐蔽，美容效果好；②切口方向与神经走行方向一致，对神经损伤小，术后疼痛轻微；③切口与肌肉收缩牵拉方向一致，缝合后切口张力小，切口裂开机会小，切口疝发生率低；④下腹部张力低，切口可塑性强，方便切口延长；⑤患者术后做腹部运动时无瘢痕牵拉的功能障碍，术后对呼吸功能影响小；⑥皮肤切口与皮肤张力线一致，切口愈合好，切口疤痕小，美容效果好。

从麻醉和护理的角度来讲，本组资料患者术后排气时间18～96(中位数38)h，术后镇痛时间26～46(中位数36)h，术后住院时间4～11(中位数6)d。患者术后排气早，可以早期进食。术后疼痛明显减轻，这样可以减少术后镇痛药物的使用。术后患者下地活动早，因此褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等术后护理相关并发症发生的可能性大大降低。术后住院时间短，降低患者总体经济费用[19]。

本组患者均按照严格的“无菌、无瘤术”的操作流程：① 所有进入腹腔内的纱布，不再经戳卡取出，减少戳卡种植转移的机会；②切除标本及腹腔内小纱条放置于自制取物袋内，与腹腔内其他脏器隔离，降低脱落种植转移的机会；③取下腹部外横内纵小切口，置入切口保护套，在切口保护套及自制取物袋的“双套两重保护”下取出右半结肠癌切除标本及所有腹腔内纱布，双重保护更加无菌无瘤；④所有患者手术后常规行3 000 ml温蒸馏水冲洗腹盆腔，有效杀灭腹腔脱落的肿瘤细胞。

综上所述，从短期疗效上看，我们采用的下腹部外横内纵小切口取标本的全腹腔镜下右半肠癌根治术，是针对NOSES Ⅷ禁忌证完美的补充，也是NOSES微创概念的进一步延伸，更符合微创理念，更无痛、无菌、无瘤，此手术方法的改进更合理且易于临床推广。