T1WI高信号Rathke囊肿与出血性垂体瘤卒中的MRI鉴别

李娟， 陈唯唯， 胡颖， 赵旭， 朱文珍

Rathke囊肿(Rathke cleft cyst，RCC)是一种起源于Rathke囊残余组织的先天性疾病，1913年由Goldzieher首次报道[1]，其 MRI信号因囊肿内囊液成分不同而复杂多变，临床可出现头痛、视力障碍及停经、泌乳等内分泌症状[2]。垂体瘤是鞍区最常见的占位性病变，垂体瘤卒中(pituitary adenoma apoplexy，PA)是指由于垂体瘤内出血或梗死而引起头痛、视力障碍、眼肌麻痹和意识状态改变的一组临床综合征[3-4]。出血性垂体瘤卒中MRI信号因出血时相不同表现多样，其临床症状及影像学表现与T1WI高信号Rathke囊肿多有重叠，鉴别诊断困难[5]。本研究回顾性分析T1WI高信号Rathke囊肿与出血性垂体瘤卒中的MRI表现并筛选具有诊断意义的影像学特征，为两者的鉴别诊断提供线索。

表1 RCC组与PA组患者临床特征

材料与方法

1.一般资料

回顾性搜集本院2012年5月-2018年6月经手术及病理证实的Rathke囊肿101例，其中T1WI高信号(以脑白质为参考标准)Rathke囊肿40例(男17例，女23例，年龄15～67岁)，另搜集同时期经手术及病理证实的出血性垂体瘤卒中48例(男18例，女30例，年龄12～69岁)。

2.检查设备与方法

所有患者均于术前行MRI平扫及增强扫描。采用GE 1.5T MR仪，8通道头颅线圈，快速自旋回波序列成像，平扫行冠状面及矢状面T1WI，冠状面T2WI。冠状面T1WI：TR 500 ms，TE 16.55 ms；T2WI：TR 2000 ms，TE 128.24 ms；层厚2.0 mm，FOV 31.3 mm×20 mm。增强扫描采用静脉注射钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1 mmol/kg体重，行矢状面及冠状面扫描。

两名高年资神经影像放射科医师分别进行盲法阅片，分析病灶的影像学征象，并进行分类及记录。影像学征象包括：①病变位置(矢状位鞍内/鞍内延伸至鞍上、冠状面居中/偏离中线)；②冠状面病变对称性；③病变形态(类圆形、长圆形、束腰征、不规则形)；④病变体积(长×宽×高)；⑤病变信号均质性(T1WI信号均匀/不均匀、T2WI信号均匀/不均匀)；⑥增强病灶边界(光滑/毛糙)；⑦鞍旁结构是否受侵；⑧分隔征；⑨液液平面；⑩囊内结节。评价结果出现分歧时经协商达成一致。

3.统计学分析

采用SPSS 23.0软件包对Rathke囊肿组(RCC组)及垂体瘤卒中组(PA组)的一般资料及MRI征象进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，先检验是否服从正态分布，如符合使用独立样本t检验，不符合则使用秩和检验；计数资料采用χ2检验，检验标准P<0.05为差异具有统计学意义。对组间差异有统计学意义的影像征象绘制ROC曲线并计算ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)、敏感度及特异度。

结 果

1.RCC组与PA组患者的临床特征比较

RCC组与PA组间患者年龄及性别差异无统计学意义，PA患者较RCC患者更易出现内分泌紊乱症状、视力障碍及激素水平异常，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.RCC组与PA组MRI征象比较

RCC组较PA组病灶更多矢状面位于鞍内、冠状面居中对称、体积较小、信号均匀、增强边界光滑、可出现囊内结节，PA组较RCC组更容易出现鞍旁结构受侵、分隔征及液液平面征(图1～2)，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 RCC组与PA组MRI影像学征象

3.RCC组与PA组组间有显著差异的影像学征象的ROC曲线分析

诊断RCC特异性MRI征象(特异度>70%)包括：矢状面位于鞍内、冠状面对称、体积较小、T1WI信号均匀、增强边界光滑、囊内结节，诊断特异度分别为91.7%、72.5%、87.5%、77.5%、87.5%、95.8%。诊断垂体瘤卒中特异性MRI征象(特异度>70%)：鞍旁结构受侵、分隔征、液液平面征，诊断特异度分别为100%、100%、97.5%。多个影像征象联合诊断绘制ROC曲线，敏感度为95.8%，特异度为97.5%，AUC为0.986，明显高于单个影像征象的诊断效能。

图1 RCC。a) 冠状面T1WI示病灶居中，体积较小，信号均匀(箭)； b) 冠状面T1WI增强扫描示病灶边界光滑清晰，无强化(箭)； c) 冠状面T1WI示病灶囊内结节(箭)； d) 冠状面T2WI示囊内结节(箭)； e) 矢状面T1WI示囊内结节(箭)； f) 矢状面T1WI增强扫描示囊内结节无强化(箭)； g) 冠状面T2WI示囊内结节(箭)。 图2 出血性PA。a) 冠状面T1WI示病灶偏离中线(箭)； b) 冠状面T1WI增强扫描示病灶体积较大，增强边缘毛糙(箭)； c) 矢状面T1WI示病灶内液液平面(箭)； d) 冠状面T1WI示病灶内分隔征(箭)； e) 冠状面T1WI增强扫描示病灶包绕左侧颈内动脉(长箭)并累及蝶窦(短箭)。

表3 两组MRI影像学征象ROC曲线分析

讨 论

Rathke囊肿与垂体瘤卒中均是临床常见的鞍区病变，T1WI高信号Rathke囊肿与出血性垂体瘤卒中临床表现及影像学征象极为相似，但处理方式却有所差别，术前需进行仔细鉴别诊断[6]。本研究显示病变的位置、冠状面的对称性、病变体积、信号均匀性、增强边界是否光滑、鞍旁结构是否受侵、液液平面征、分隔征及囊内结节对于上述两种疾病具有鉴别诊断意义。

病变体积(AUC=0.886)、增强边界是否光滑(AUC=0.885)对于T1WI高信号Rathke囊肿与出血性垂体瘤卒中具有良好的鉴别诊断效能，这与两种疾病的生物学特性相关。垂体瘤卒中多发生于生长迅速、体积较大的垂体大腺瘤[4]，增强残留实性成分可见强化，全瘤型垂体瘤卒中少见[7]，而Rathke囊肿是良性上皮源性囊肿，体积较小，最大径多数在20 mm以内[8]，增强病灶边缘清晰光滑，囊内成分无强化。本组病例中，PA组的体积较RCC组明显增大，其中体积较大的垂体大腺瘤卒中44例(91.7%)，仅4例为垂体微腺瘤卒中，而RCC组仅3例(7.5%)病灶最大径大于20 mm；RCC组增强后边界光滑锐利者35例(87.5%)，PA组仅5例(10.4%)，与既往研究相符[4,8-9]。

囊内结节、鞍旁结构受侵、液液平面征及分隔征分别对RCC和垂体瘤卒中具有较高的诊断特异性。本研究结果显示囊内结节是Rathke囊肿的特异性表现，诊断特异度为95.8%，与既往研究一致[8-11]，其主要成分是胆固醇、蛋白质及部分脱落的细胞碎屑。囊内结节的发生率低(14.8%)，且本研究仅选取T1WI高信号Rathke囊肿作为研究对象，部分囊内结节与囊液信号相似而被漏检，可能是造成敏感度较低的原因。本研究中液液平面征及分隔征的特异度高达97.5%和100%，说明液液平面征及分隔征对垂体瘤卒中有强烈提示意义，前者形成与瘤内不同时相出血有关[13]，后者形成原因尚不明确，可能与卒中垂体瘤内含有纤维成分[9]或瘤内残存受挤压的实性成分[7]有关。

本研究结果显示病变位置、冠状面是否对称及病变信号均质性是鉴别两组疾病的重要影像学征象，与既往研究一致[6,14]，尤其是冠状面病变是否居中对鉴别鞍内型Rathke囊肿与垂体微腺瘤卒中有重要参考价值。内分泌紊乱症状、视力障碍及激素水平异常等临床特征对鉴别垂体瘤卒中与RCC有一定的参考价值，激素水平异常有助于垂体瘤卒中的诊断；值得注意的是部分Rathke囊肿患者囊肿内囊液成分对垂体产生慢性炎性刺激亦可出现内分泌紊乱症状及激素水平异常，因此需结合影像学征象进行鉴别。

本研究存在一定局限性。首先，本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚，且无法进行影像学与组织病理学对照；其次，本研究病例数目相对较少，无法进行多因素logistic回归分析。但本研究提出了多种影像学征象，并对有鉴别诊断意义的影像征象进行分析，为T1WI高信号Rathke囊肿与出血性垂体瘤卒中的临床鉴别提供思路。

总之，T1WI高信号的症状性RCC与出血性垂体瘤卒中MRI表现各具特点，冠状面对称、体积较小、信号均匀、增强边界光滑清晰、囊内结节提示倾向于RCC诊断，而体积大、冠状面不对称、信号不均匀、增强边界毛糙、鞍旁结构受侵、分隔征、液液平面征则倾向于垂体瘤卒中的诊断。在临床工作中联合应用以上影像学征象并结合临床病史及内分泌激素检查有助于提高对上述两种疾病的诊断率。