教学查房在低年资医师培养中的应用

汪潜云

(苏州大学附属第三医院胸外科，江苏 常州 213000)

0 引言

教学查房是指在临床带教教师组织下，以真实病例为教授内容，以学生为主进行师生互动，并向学生介绍当前疾病和学科前沿动态的教学活动[1]。教学查房是医学知识传授的一种重要的方法。因为低年资医师刚刚进入临床岗位开展临床工作，所以临床思维能力相对较差，还不能规范地完成临床操作。在教学查房过程中，通过临床带教教师对本专业典型病例的诊疗过程进行示教和分析，可迅速提高低年资医师的临床工作能力，此外教学查房也是提高带教教师工作能力和诊治水平的有效途径。以本人在胸外科多年的带教经历，以胸外科最常见的病种肺癌为例，分别从教与学两个角度对教学查房前的准备、教学查房过程中的实施、教学查房后的总结与讨论等方面展开阐述。

1 教学查房前的准备

带教教师在整个教学查房过程中充当着引导者的角色，在接到教研室分配的教学任务时应该针对以下方面做好充分准备。

1.1 明确教学查房的目的与内容

带教教师通过临床教学查房以真实的病例传授学生相应的临床知识，提高他们对疾病的观察和诊疗能力，培养运用理论知识去解决实际问题的临床思维和提高其临床操作能力。此外，通过与病人的交流，言传身教，培养低年资医师掌握医患交流的方法与技巧，培养他们对病人的人文关怀和沟通能力，树立良好的医德医风。带教教师应该参考教学大纲和基础理论、基础知识和基本技术的要求，结合临床工作实际，选取具有教学意义的典型病例，以解决临床常见的具体问题为抓手，训练临床诊疗思维。确定好病例后，选择合适的患者，并提前与患者沟通，征得患者的理解、支持及配合[2]。

1.2 带教教师认真备课，低年资医师自主预习

临床工作中，一名合格的带教教师，必须具备扎实的医学知识、良好的人际沟通能力和组织能力。这样教学查房活动才能够井然有序地进行，并且能以典型病例的某一点，以点带面，串联起多个知识点，通过有限的教学查房尽可能多地将相关的疾病知识传授给低年资医师。低年资医师主要包括实习生、研究生、规培生和进修医师等，考虑到这些不同阶段学生的知识结构体系及教学需求有所差异，因此教学查房前带教教师必须做好充足的准备，认真备课。首先，对患者的病情要熟悉，要能够全面掌握患者病情演变情况以及临床上实际采取了那些治疗措施。其次，整理好教学查房病例的病历、影像学资料、检验化验单等。某些病例可以利用其影像资料对其进行三维重建，以备教学所用。然后，针对教学病例带教教师应掌握相应的诊疗指南，查阅相关文献了解和掌握前沿动态，对需要鉴别的其他疾病认真准备，对相关基础知识做到了然于胸，能够及时解答低年资医生的疑问，提高教学查房的效率和低年资医生对教师的认同感。 最后，思考教学查房中可能出现的各种情况，并想好相应的对策，做到心中有数，有的放矢。

低年资医师是教学查房的重要参与者和受益者，在教学查房中也应做好相应的准备。根据以往的经历，部分低年资医师在教学查房中一问三不知，在学习中不能做到举一反三，这就容易导致带教教师不得不把课堂照搬到病房。因此低年资医师在教学查房前，因针对查房病例，查阅教科书和有关资料，熟悉该病病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等，自主查阅相关书籍、文献，了解相关疾病的最新动态，并进行独立思考，将自己困惑的问题记下，在教学查房中请教带教教师。

2 教学查房的实施

2.1 示教室中充分了解患者的病史资料

在示教室，由带教教师向参加查房的低年资医师说明此次教学查房的目的、注意事项以及应掌握的相关知识点，特别强调在病房问诊、查体等过程中应注意人文关怀。以肺癌为例，带教教师应强调以下几点：1)肺癌发病率日益增加，因此必须熟悉掌握肺癌的临床诊疗工作；2)本病患者起病隐匿，因此对典型症状和阳性体征要特别重视，还应重视影像学检查，尤其是影像学随访过程中的变化；3)目前临床医学强调“精准治疗” ，而肺癌的诊疗正是“精准治疗”的标杆式病种，因此要重视本次教学查房。

在示教室，由管床医生详细汇报患者的病史、体征、相应的检查结果(包括影像学结果及检验结果)。带教教师对有所遗漏之处进行补充，指导低年资医师进行读片和分析相应的检验结果，引导其作出相应的诊断和治疗措施。部分低年资医师对胸腔内的解剖结构相对陌生，特别是肺内动静脉、淋巴结、气管等难以区别，可以利用提前做好的三维图像或模型指导学生进一步认识相应的解剖结构。肺癌患者影像学资料极为重要，临床工作中，往往通过影像学资料来确诊肺癌并明确临床分期，因此，带教教师应认真讲解全胸片、胸部CT等影像学资料。通过数字技术进行3D重建以降低低年资医生的理解难度。

2.2 病房中的教学查房

由带教教师带领低年资医师安静有序地进入病房，带教教师站于患者右侧，管床医师因要再次简要汇报病史，需站在患者左侧显要位置，其余低年资医师依次站在患者左侧，避免站在患者床尾。虽然事先与患者已做好沟通工作，但是进入病房后带教教师还应向患者再次简要介绍情况。

管床医师向全体人员再次介绍患者的简要病史、体征、辅助检查结果、患者的病情变化、诊治经过以及当前存在的主要问题。带教教师对病史汇报的内容进行点评，引导低年资医师掌握正确汇报病史的要领。因肺癌系恶性肿瘤，因此在查房过程中因注意维护患者尊严及隐私权，以避免不必要的纠纷。

进行体格检查时，应注重爱伤观念，手法规范、动作轻柔，时刻体现人文关怀。查体过程中，带教教师与学生应注意教与学的双向交流并进行互动，带教教师指导低年资医师对患者进行体格检查，特别是与诊断及鉴别诊断有关的检查(尤其是专科检查)，正确认识、掌握阳性体征和重要的阴性体征。带教教师应注意纠正低年资医师在查体过程中存在的问题，做必要的示范，提示学生重点注意示教病例有哪些重要的阳性体征以及其病程演进中发生的变化。如，肺癌患者起病隐匿，阳性体征较少，一旦发现阳性体征如淋巴结肿大、呼吸音异常等，往往提示病程已进入晚期阶段，应提醒查体医师注意。

2.3 示教室中集体讨论

在示教室的讨论过程中，带教教师应结合患者的疾病演变过程，提出治疗原则、实际治疗方案、围术期的管理及相关注意事项，引导低年资医师进行病情分析。教学查房与专题讲座面对的受众不同，因此不宜过多对内容进行扩展，带教教师应主要讲解本次教学查房的具体病情，同时对各种可能出现的并发症进行分析，并讲解相应的处理方案。在示教室集体讨论环节中，带教教师应避免单向灌输的方式向低年资医师讲解该病例的病因、流行病学、临床表现、诊断与治疗等内容，应采用启发性和开放性的提问来引导大家对该病展开讨论，并多鼓励学生提问，借此引导低年资医师深入思考，学会在临床工作中灵活应用理论知识，从而逐步提高和完善自己的临床工作能力[3]。 目前在我国肺癌的发病率越来越高，随着体检意识的增强，早期肺癌的发现率也随之提高，同时随着医学技术的发展，很多患者可以通过微创手术达到治愈肺癌的目的，极大地提高了患者的工作和生活能力。应强调低年资医生掌握肺癌的常见症状和诊疗方法，并了解肺癌的各种治疗手段，可根据患者具体病情制定合适的治疗方案。

3 教学查房后的总结

带教教师应归纳总结该病例应掌握的知识点，采取问答的方式引领低年资医师进行回顾必须掌握的内容，并对低年资医师在查体、讨论中出现的问题进行评析，结合查房全过程(包括教学查房准备情况、过程中学生的学习主动性等)，综合低年资医师在专业基础知识、临床操作等方面存在的问题，进行系统的归纳总结。