不同剂量低分子量肝素辅助CRRT治疗ARF的效果比较

姜粉莹，吴 媛

急性肾功能衰竭(ARF)在我国的发病人数越来越多，具有病死率高、致残率高等特点。血液透析能够改善ARF患者的肾功能，但也存在诸多不良反应。连续肾脏替代疗法(CRRT)能清除血液中炎症细胞因子及代谢废物，替代受损的肾功能，近年来应用较广泛[1-2]。但在CRRT治疗过程中，由于血液与血滤器材表面接触、体外循环的建立，血液易发生凝集，引起血滤管路和滤器部分或完全阻塞，导致治疗效果下降。为此，在CRRT治疗过程中需要抗凝剂辅助治疗[3-4]。低分子量肝素是CRRT治疗中应用最多的抗凝剂，可以与血液中的凝血因子、酶等结合，发挥抗凝作用。但CRRT治疗时间较长，若抗凝不充分，易导致溶质清除和超滤率下降，甚至血滤器凝血而需更换，增加患者的经济负担；过度抗凝，又会引起出血，导致一系列不良反应，甚至威胁生命[5]。因此，本研究探讨了不同剂量低分子量肝素辅助持续性肾脏替代 (CRRT)治疗急性肾功能衰竭(ARF)的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年6月～2017年1月在医院ICU诊治的ARF患者110例为研究对象，纳入标准：符合ARF的诊断标准；首次入住ICU；年龄18～80岁，适合CRRT治疗。排除标准：肝功能异常者；凝血功能紊乱；有活动性出血者。根据患者入院先后顺序编号，采用奇偶数法分为两组，各55例，两组一般资料比较无显著差异(P＞0.05，表1)。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均给予CRRT治疗，选择连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗模式，采用经股静脉置入12F 20 cm双腔中心静脉导管建立血管通路。血流速度150～200 ml/min，置换液量为3000 ml/h，应用贝郎血滤机和费森滤器（UItraflux AV 600S膜面积1.4 m2)，加热温度为37℃。CRRT治疗持续12 h。于血滤开始引血后使用低分子量肝素抗凝，由动脉端经注射泵输入，观察组初始剂量为 20 IU/kg，随后持续泵入 2 IU/(kg·h)；对照组初始剂量为40 IU/kg，随后持续泵入剂量4IU/(kg·h)。两组均于CRRT治疗结束前4 h停药。

1.3 观察指标 （1）血尿素(BUN)与血肌酐(Scr)水平：CRRT治疗前后取患者空腹肘静脉血4 ml，EDTA抗凝，离心取上清液，测定BUN与Scr水平。（2）凝血功能障碍发生率：治疗期间，如血浆纤维蛋白原(FIB)＜1 g/L，凝血因子活性＜25%，监测凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血酶时间(APTT)为正常值的1.5倍，达到上述任一项即判断为凝血功能障碍。（3）记录治疗期间患者的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.00统计软件分析，计量数据以±s表示，组间比较采用t检验；计数数据以频数和百分率表示，采用χ2检验，假设检验水准ɑ=0.05。

2 结果

2.1 BUN与Scr比较 治疗后，两组血BUN与Scr水平都显著低于治疗前(P＜0.05)，但组间比较无显著差异(P＞0.05)。见表2。

2.2 凝血功能障碍比较 治疗期间，观察组与对照组凝血功能障碍发生率分别为 1.8%（1/55）和14.5%（8/55），差异有统计学意义(P＜ 0.05)。

表1 两组一般资料比较（n=55）

表2 两组治疗前后肾功能比较（n=55）

表3 两组不良反应发生率比较［n（%）］

2.3 不良反应发生率比较 治疗期间，观察组不良反应发生率显著低于对照组(P＜0.05，表3)。

3 讨论

CRRT是一种连续性血液净化疗法，可清除与脓毒血症相关的炎性介质，原理类似于肾脏功能[6-7]。本研究治疗后两组BUN与Scr都显著低于治疗前，但两组间比较无明显差异，表明CRRT治疗对改善肾功能有很好的效果，不同剂量低分子量肝素的使用对CRRT清除BUN与Scr的影响不显著。

为了防止CRRT治疗过程中的体外循环发生凝血现象，必须进行适当抗凝。抗凝不充分会导致治疗效果差、治疗费用增加等；而抗凝过度又会使患者出血，甚至有生命危险。在多种抗凝剂中，肝素具有使用简便、经济、过量时可用鱼精蛋白拮抗等优势。低分子量肝素可抑制凝血系统的活化，抑制凝血级联反应，改善纤溶亢进，从而控制血小板的减少。其在人体内半衰期为60 min，在ARF者体内半衰期为40～180 min，抗凝作用强，且具有持续的抗血栓形成作用。但过量使用低分子量肝素可增加出血风险，引起肝素相关血小板减少症及不良反应的发生[8-9]。本研究中观察组凝血功能障碍发生率显著低于对照组，证实低剂量的低分子量肝素可减少凝血功能障碍的发生。此外，本研究显示观察组不良反应发生率显著低于对照组，表明低剂量的低分子量肝素的应用还可减少治疗期间不良反应的发生。

综上所述，CRRT治疗ARF中低分子量肝素的剂量把握至关重要，低浓度的低分子量肝素不仅不会影响治疗效果，且能有效减少凝血功能障碍及不良反应的发生。但本结论还需要进一步进行前瞻性、大样本随机对照研究验证。