锥形束CT测量根管工作长度的准确性研究

2019-03-21聂敏海黎春晖

西南医科大学学报 2019年5期

潘芸,聂敏海,黎春晖

（西南医科大学口腔医学院牙周黏膜科四川泸州 646000）

根管工作长度测量（working length,WL)的准确性对根管治疗的成功至关重要[1]。目前有众多测量根管工作长度的手段，主要有手感法、根尖定位仪(electronic apex locators，EAL)和影像学三类，由于复杂的根管系统，目前还没有单一的方法可以完全准确的测量根管工作长度。手感法简单实用，准确性并不高。根尖定位仪是目前临床测量根管工作长度的常用方法，近年来，学者们逐步改进优化了EAL的测量原理、电流频率和误差分析，使得根管工作长度测量的结果更加准确可靠[2-3]。但金属充填体或烤瓷冠修复的牙齿，其中的金属容易产生电短路从而影响其测量精度[4]。根管闭塞或钙化，根尖弯曲或者根尖孔破坏过大也容易干扰导电性，影响电测量指示的稳定性，造成测量者之间的差异[5]。根尖片因其只能显示根尖平面，根尖孔开口于舌侧时，通常很难在x 片上准确定位，从而导致高估工作长度；根尖部解剖的变异和拍摄的角度也可能导致高估根管工作长度的发生[6]。

CBCT 是一个用于探索根管三维形态的检查工具，问世以来，已经成为牙体牙髓病诊断和制定治疗计划的一个重要手段[7]。因此，本研究利用CBCT对根管工作长度、根管弯曲数目及弯曲角度进行测量分析，旨在提高根管测量的精度，避免反复拍摄牙片，提高根管治疗的成功率。

1 资料与方法

1.1 样本来源

收集就诊于西南医科大学口腔颌面外科因牙周病或正畸拔除的单根管恒牙150例。

1.2 纳入标准

①中国籍，汉民族；②牙体完整，无龋坏；③拔除前X 片显示为根尖孔发育完成的单根管恒牙；④根管畅通，未行牙髓治疗，牙体无陈旧充填修复材料。

1.3 方法

1.3.1 材料

PaX-Uni3D 锥形束CT 机(韩国VATECH 公司);P5 超声波洁牙机(法国赛特力公司);Raypex-5 根尖定位仪(德国VDW 公司);Gracey 龈下刮治器(美国hu-friedy公司);电子游标卡尺(上海美耐特实业有限公司);拔髓针(日本MANI 公司);10#15#20#K 锉(美国Dentsply 公司);ProTaper 手用镍钛根管锉(美国Dent⁃sply 公司);高速涡轮机(日本NSK 公司);金刚砂高速车针(美国Dentsply公司)。

1.3.2 测量方法

离体牙放入75%酒精浸泡1 h，取出后Gracey 龈下刮治器刮干净牙体表面软组织，超声波洁牙机彻底清洁牙面色素和牙石，记号笔标记编号。使用高速手机和金刚砂车针将离体牙牙冠上1/3平行截断，以便在测量时形成统一参考平面。常规开髓方法开髓后揭去髓室顶，拔髓针彻底清除根管内牙髓组织，8#k锉疏通根管，使用ProTaper手用大锥度镍钛锉敞开根管上1/3 段，使根管上段形成直线通路,同时用生理盐水和5.25%次氯酸钠交替反复冲洗。实验分为五个组，分别是实际长度测量组(actual)，根尖定位仪测量组(electronic apex locators，EAL)，CBCT 近远中面测量组(mesiodistal plane，MDP)，CBCT颊舌面测量组(buccolingualplane,BLP),CBCT 最弯曲面测量组(most curve plane,MCP)。五个组均对150 颗离体牙进行测量。

实际长度测量组：将直径为0.2 mm的正畸结扎丝穿入根管，用细金刚砂车针，在根尖1/3 处沿着牙长轴方向磨出剖面，显露根尖狭窄处，将10#k或15#k锉探至该处后，橡皮垫标识于牙冠参考平面，电子游标卡尺测量并记录实际长度。

根尖定位仪测量组：用2 g 无糖琼脂，1.43 g NaH2PO4、0.18 g KH2PO4与100 mL 生理盐水制备根尖定位仪体外测量模型。把k 锉置入离体牙根管内，放入琼脂中，使琼脂平面与离体牙釉牙骨质界平面平齐，橡皮垫标识于牙冠参考平面，使用Raypex 5根尖定位仪进行测量，当指示到达显示屏绿色显示区时，电子游标卡尺测量并记录EAL组测量长度。

CBCT组：将离体牙按编号固定在马蹄形的蜡条上，蜡条固定于CBCT扫描区域扫描，得到的图像通过CBCT 自带的测量工具Ez 3D Plus，在矢状面、冠状面上进行测量。测量线放置于髓腔的中央，随着每一个根管的弯曲而弯曲，记录根管长度和每个根管弯曲数目，最弯曲面则选取近远中面和颊舌面中弯曲数目最多的一个面测量，如果两个面弯曲数目最多的面和最长的面不在同一平面，则选择最长的一个面进行测量(见图1)。参照改良Schneider 法测量每颗离体牙在矢状面、冠状面的根管弯曲角度α(见图2)。CBCT 测得的根管长度值结果减去0.5 mm，得到最终的根管工作长度。

图1 CBCT在矢状面和冠状面扫描图像

图2 根尖弯曲度测量示意图

1.3.3 统计学分析

用SPSS 18.0软件进行数据整理、筛选与统计分析：正态分布计量数据以±s形式记录，对数据进行方差分析，不同测量方法测量值采用LSD-法检验进行多个相关样本的多重比较，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 五种测量方法测量长度比较

差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 五种测量方法长度比较

2.2 不同根管弯曲数目的测量比较。

结果见表2。

表2 不同根管弯曲数目比较

2.3 不同根管弯曲角度的测量比较

结果见表3。

表3 不同弯曲角度测量比较

3 讨论

根管治疗的成功取决于各种因素，其中准确的测量根管工作长度是关键的一步。通过沿根尖1/3长轴纵向剖开后观察，发现根尖区根管剖面有4 种解剖形态：双峰型、根管最狭窄处在根尖孔型、根尖区无狭窄点的狭长型以及最狭窄点在牙本质牙骨质界交界处的经典型[8]。临床上主要采用手感法，电测法，影像法等对根尖狭窄部位定位，进行根管工作长度的测量，但是目前还没有单一的方法可以完全准确的测量根管工作长度。

根尖定位仪法是目前临床测量根管工作长度常用方法，因研究方法和标准不同，准确率也有所差异。赵春晖[8]等通过离体牙直视状态下测定根尖狭窄到牙冠部参考点的距离为金标准，测得Raypex-5准确率为93.55%。Liu等[9]研究表明，当诊断丝位于距离放射学根尖0～2 mm时，实际上已有51%的前磨牙和22%的磨牙锉尖已经超出根尖孔，这也证实了单一依靠根尖X线片来判断根管工作长度的手段是不可靠的。通过常规的根尖片，只能获得牙齿在近远中向的二维信息，难以全面了解和评估根管在各轴面的弯曲情况。CBCT 是专门应用于口腔颌面部扫描的影像学方法，Marmulla等[10]研究得出CBCT的最大偏差不超过0.3 mm，平均几何偏差为（0.13±0.09）mm。CBCT 图像再现性较好，操作简单，扫描时间短，测量准确性高，其毫米分辨率可达到0.125 mm～0.40 mm。

本研究收集的均为牙体完整，无充填体的离体恒牙，牙体预备时将牙冠三分之一平行截断，使橡胶止动片能更好的贴附和固定，以形成稳定统一的参考平面；ProTaper大锥度镍钛锉敞开根管上部，形成良好的直线通路，避免k测量根管时上段发生偏移，引起测量误差；在根管冲洗时只用了5.25%次氯酸钠和生理盐水，确保根管内没有其他电解质存在，保证了EAL 测量结果的准确性。测量实际长度时，以结扎丝穿入根管，沿着根尖1/3 纵轴方向，用细金刚砂车针磨出剖面，显露根尖狭窄处，直视状态下测定根尖狭窄到牙冠参考平面为实际测量值，以这个金标准测定CBCT 测量根管工作长度的准确性，结果客观可靠。

通过对150 颗离体牙进行测量后，研究结果显示，五种测量方法具有统计学差异，两两比较结果显示最弯曲面组与实际长度测量组无统计学差异。当根管弯曲数目为0时，差异无统计学意义，说明直根管较容易获得准确的测量结果；当根管弯曲数目为1或2个弯曲时或根管弯曲角度为5°～20°时，测量结果具有统计学差异，两两比较结果均显示最弯曲面组与实际长度测量组测量结果无统计学差异，说明CBCT测量弯曲根管的可行性与准确性，对于弯曲角度较小的根管，CBCT测量结果与实际测量无统计学差异。Jeger FB和Janner SF等[11-12]通过临床实验，分别用CBCT 和根尖定位仪测量比较了40 颗前牙，得出结论CBCT测量根管长度的最弯曲面与EAL测量根管长度的皮尔逊相关系数(pearson correlation coef⁃ficient)为0.940～0.970，具有比较高的相关性。CBCT扫描可用于牙髓学的工作长度测量，且不受年龄、性别等因素影响。说明患者现有的CBCT图片有潜力为牙髓治疗的牙齿提供准确测量牙髓工作长度，它的另一个优势是数据完全依赖于软件，因此评估的时候并不需要在患者身体上进行。

CBCT 根管长度的测量应该同时在颊舌面和近远中面进行，所有CBCT图像显示了0～2个可见的弯曲，最多被观察到的有2个。黎小川等[13]报道了根管的弯曲度对根尖定位仪的测量准确性无显著影响,但根管弯曲度不同,不同EAL 测量的准确率会有差异。中重度弯曲根管在牙髓治疗时容易出现器械疲劳。根管治疗术前准确的了解根管的弯曲部位，遇到根尖弯曲且细小的根管时，镍钛器械预备前，先用手用器械进行根管工作长度的预顺，可以避免器械分离的发生。

Connert T 等[14]通过体素0.2 mm 的CBCT 测量根管长度后与实际长度后，测得99%置信区间为0.31～0.52 mm，也证实了CBCT 测量根管工作长度的准确性。有报道显示，CBCT在不同视野及不同扫描层间距下，对根管长度的测量没有显著差异[15-16]。所以在临床工作中，可以根据实际情况，选择所需的视野和扫描层间距。