低血糖指数/低血糖负荷饮食对糖尿病患者血糖指标影响的Meta分析

杨 丽 赵芳芳 黄菲菲 吴燕妮 赵秋利

血糖指数(glycemic index,GI)表示的是与标准食物相比某种食物导致血糖升高的速度和能力，他是评价食物引起餐后血糖反应的一项有效的生理学指标。具体是指以食入50g葡萄糖后血糖升高的数值作为100%，再与食入同样含50g碳水化合物的其他食物后血糖升高的数值比较的结果。GI反映了食物中碳水化合物吸收的速度及其对血糖影响的程度，弥补了食物交换份法的不足，但其不能反映一定量的食物中含碳水化合物的总量，因而不能作为膳食能量搭配的依据[1]。基于GI的缺陷，1997年哈佛大学的Salmeron等[2]提出了血糖负荷 (glycemic load,GL)的概念，GL的计算公式为：GL= GI×食物实际碳水化合物的量(g)/100。GL是将摄入碳水化合物的质量和数量结合起来以估价膳食总的血糖效应的指标，为临床医护人员对糖尿病患者进行低血糖负荷饮食干预提供了依据。国内外关于低血糖负荷饮食干预逐渐增多，但不同研究中其表现出对糖尿病患者影响效果却不尽相同[3-8]，鉴于多个随机对照试验的系统评价结果最可靠，因此，有必要对GI/GL饮食对2型糖尿病患者的治疗效果进行系统全面的评价。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

①目前国内公开发表的有关低GI/GL饮食针对2型糖尿病患者血糖控制的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)；②研究对象明确诊断为2型糖尿病；③研究方法中，实验组选择低GI/GL为主的糖尿病饮食健康教育；对照组为传统的糖尿病饮食健康教育。2组的教育形式大致相同，对照组仅在教育的内容和发放的糖尿病饮食手册中不涉及血糖指数和血糖负荷的知识。干预时间为3个月或6个月。具体结局指标包括糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)值。

1.1.2 排除标准

①研究对象包含1型糖尿病患者的文献；②动物实验类研究文献；③资料来源不清、文献不完整、病案报道、综述类、Meta分析类文献；④重复发表文献(选择最先发表者)；⑤没有数据、数据存在问题等无法提取数据的文献。

1.2 检索策略

检索知网、维普和万方医学文献数据库，检索文献截止时间均从建库至2017年1月，查阅关键词包括低GI/GL饮食的RCT相关文献。

1.3 文献筛选及资料提取

由2名研究者按照纳入、排除标准独立筛选符合标准的文献，然后2人交叉核对。资料由本文2名研究者分别摘录，摘录的内容包括：①受试者的特征，如受试者的例数、平均年龄、年龄范围、性别构成等；②试验设计细节，如分组方法，随机、开放、单盲或双盲；③干预措施；④研究期限；⑤HbA1c、FBG、2hPG的均数和标准差。

1.4 文献质量评价

由2位研究员完成，每人按照 Cochrane 系统评价员手册 4.2.2 版推荐的质量评价标准对每篇RCT的质量进行独立评价，其内容包括：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法；④ 对退出或失访的报道，包括失访人数和原因；⑤是否采用意向性分析；⑥基线可比性。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足上述标准，发生偏倚的可能为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。2人独立评价文献质量后，再根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成决定。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.0 软件进行分析。用P值和I2来判断异质性。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P>0.05，I2<50%表示各研究具有同质性，选择固定效应模型表达；若P<0.05，I2≥50%，认为各研究存在异质性，分析异质性来源，对可能出现异质性的因素进行亚组分析，排除明显异质性后，采用随机效应模型；若P<0.05且无法判断异质性的来源则采用描述性分析。区间估计采用95%可信区间。采用漏斗图分析可能的发表性偏倚。

1.6 敏感性分析

由于纳入分析的各项试验的质量存在一定的差别,为检验合并效应量的可靠性，采用逐一剔除1项研究后对剩余研究重新进行Meta分析的方法做敏感性分析。

2 结果

2.1 纳入研究文献的一般特征

初步检索文献303篇，阅读文章和摘要后初筛获得文献48篇，进一步阅读全文，排除研究对象、干预措施和研究结果不符合纳入标准的文献36篇，最终纳入文献12篇[6，7，9-18]，共计1 413例(表1)。

2.2 方法学质量评价

纳入研究的方法学质量评价见表2。虽提及随机分组，但其中6篇[6,7,9-12]均未提及随机分组的具体方法，12篇RCT均未提及分配隐藏，仅有1篇RCT[6]提到盲法， 4篇RCT[13-16]报道了失访人数，所纳入的12篇文献方法学质量均属B级。

2.3 漏斗图分析

对纳入的研究做漏斗图分析(图1)，结果提示存在发表偏倚的可能性较小。

图1 漏斗图分析

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

2.4 敏感性分析

纳入的12项研究中，观察时间集中在3～6个月，采用剔除1权重大的研究后对剩余研究重新进行Meta分析的方法做敏感性分析。发现剔除后各项指标值均未明显改变，提示研究结果较为稳定。

2.5 低GI/GL饮食干预效果的评价结果

2.5.1 低GI/GL饮食对2型糖尿病患者HbA1c的影响

12篇文章评价了GI/GL饮食对2型糖尿病患者HbA1c的影响。各研究间有统计学异质性(χ2=35.98,P=0.000 6,I2=64%)，采用随机效应模型。结果显示：低GI/GL饮食干预后，干预组HbA1c下降程度优于对照组[WMD=-0.42， 95%CI(-0.58，-0.27)，P<0.000 01]。根据各研究的不同干预时间(3个月、6个月)做亚组分析。低GI/GL饮食干预3个月效果分析中纳入8项研究，结果显示干预3个月后HbA1c下降程度优于对照组[WMD=-0.39，95%CI(-0.53，-0.25)，P<0.000 01]。此8篇文献的漏斗图较为对称理想，发表偏倚较小。在低GI/GL饮食干预6个月效果分析中纳入6项研究，结果显示干预6个月后HbA1c下降程度优于对照组[WMD=-0.45，95%CI(-0.72，-0.19)，P=0.000 7]。

2.5.2 低GI/GL饮食对2型糖尿病患者FBG的影响

11篇文献评价了低GI/GL饮食对2型糖尿病患者FBG的影响。各研究间无异质性(χ2=19.24,P=0.008,I2=38%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：低GI/GL饮食干预后，干预组FBG下降程度优于对照组[WMD=-0.72， 95%CI(-0.89，-0.55)，P<0.000 01]。根据各研究的不同干预时间(3个月、6个月)做亚组分析。低GI/GL饮食干预3个月效果分析纳入8项研究，结果显示干预3个月后FBG下降程度优于对照组[WMD=-0.80，95%CI(-1.02，-0.58)，P<0.000 01]。此8篇文献的漏斗图较为对称理想，发表偏倚较小；低GI/GL饮食干预6个月效果分析纳入了5项研究，结果显示干预6个月后干预组FBG下降程度优于对照组[WMD=-0.60，95%CI(-0.87，-0.55)，P<0.000 01]。

2.5.3 低GI/GL饮食对2型糖尿病患者2hPG的影响

11篇文献评价了GI/GL饮食对2型糖尿病患者2hPG的影响，各研究间有异质性(χ2=16.75,P<0.01,I2=86%)，但无临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：GI/GL饮食干预后，干预组2hPG下降程度优于对照组[WMD=-1.61， 95%CI(-2.33，-0.89)，P<0.000 01]。根据各研究的不同干预时间(3个月、6个月)做亚组分析。干预3个月效果分析纳入7项研究，结果显示干预3个月后干预组2hPG下降程度优于对照组[WMD=-1.95，95%CI(-2.95，-0.95)，P=0.000 1]。干预6个月效果分析纳入5项研究，结果显示干预6个月后干预组2hPG下降程度优于对照组[WMD=-1.16，95%CI(-2.28，-0.04)，P=0.04]。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

该Meta分析纳入的12篇文献，其研究质量一般，这主要与各纳入研究的随机设计方案不严谨有关。今后需进一步提升方法学质量，严格采用随机分配方法及随机分配隐藏，以保证组间更好的可比性，减少偏倚的发生。其次由于纳入的文献均为发表的文献，可能存在发表性偏倚，故本研究通过全面收集资料，严格纳入标准和排除标准，去除了不合格的文献(重复报告、数据描述不清和未设对照等文献)，并采用漏斗图识别是否存在发表性偏倚。采用剔除权重大的研究后对剩余研究重新进行Meta分析的方法做敏感性分析。并根据干预时程长短，我们对其进行了亚组分析。

3.2 低GI/GL饮食有利于血糖相关指标的降低

研究结果显示，主要结局指标HbA1c、2hPG的研究存在异质性，但经重新验证未发现违背入选及排除标准的研究，逐一剔除一项研究后剩余的各研究Meta分析结果的95%CI均不包括0值。低GI/GL饮食干预3个月和6个月后与对照组相比，均能有效降低HbA1c、FBG、2hPG水平。这主要是由于摄入低GI/GL的食物可减缓葡萄糖的吸收速度，减少餐后肠道激素和胰岛素升高，延长糖类吸收时间，并可持续抑制血液游离脂肪酸水平和拮抗激素的反应，从而降低血糖[5,19]。长期摄入低GI/GL食物还可使游离脂肪酸长期降低，加快血液中葡萄糖的清除[20]。由此可见，用GI与GL相结合选择食物，可减轻胰岛细胞负荷，有效控制和稳定血糖，减少糖尿病相关并发症，提高糖尿病患者生活质量，建议在2型糖尿病患者饮食中推广。

3.3 局限性

纳入文献的研究指标存在一些差异，同类指标所运用的评价工具各异，所以一些指标无法进行合并处理，导致本研究在不同指标上纳入的研究数目较少；但经过文献回顾，纳入研究的测评工具均十分成熟，因此可以客观准确的评价受试者的指标变化程度，而且本研究的样本量比较大。这些都增加了本研究结果的可信性和准确性。

3.4 启示

本Meta分析结果提示，低GI/GL饮食干预3个月比6个月更能有效降低FBG、2hPG水平，但较长期(6个月以后)的降低效果还有待进一步探讨。分析其原因：首先可能是与糖尿病教育的正向效果随时间发展逐渐减弱的研究结果相似[21]，即随着干预时间的延长，患者依从性下降；其次，可能与纳入文献数量较少有关，大部分文献的干预时间较短，干预持续6个月及以上的研究较少。建议在今后的研究中进行多中心、大样本的临床对照试验，为循证实践提供更多高质量的资料。另外，质性资料对护理研究有非常重要的意义，可以收集描述性的数据，整理出重要的信息，以便未来可以了解患者在接受低GI/GL饮食时的主观感受，来更好地指导护理决策。