脊柱脊髓手术术前、术中、术后监测体感诱发电位变化的意义

沈 强，朱 玲，白 雪，于绍斌，刘凤欣

脊柱脊髓疾病在临床上较为常见，具有较高的发病率。近年来，随着人们生活方式的改变，脊柱脊髓疾病的发病率与日俱增。手术治疗是脊柱脊髓疾病治疗的主要方式，但是手术风险大，以脊柱矫形手术造成的医源性神经损伤后果尤为严重。大宗病例研究报道显示，脊柱侧凸畸形矫形术的神经系统并发症发生率为0.25%～3.2%，而后凸畸形及神经源性脊柱畸形矫形术的神经系统并发症发生率为0%～17%[1]。医源性瘫痪已成为脊柱脊髓手术医疗纠纷的常见原因之一。体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)是直接反映脊髓与外周神经传导功能的电生理检查，可为临床医师提供患者术前脊髓与外周神经传导功能、术中神经传导功能变化、术后神经功能恢复程度等客观依据[2]。研究表明，脊柱脊髓手术围术期，实施多模式电生理检查及监测，对手术效果的提升及患者预后具有积极的意义[3,4]，对术后神经功能的恢复仍旧需进一步分析研究。本研究综合分析术前、术中、术后SEP时限及波幅的改变，评估与分析脊柱脊髓手术患者的神经功能状态与影响因素，旨在为临床医师提供安全手术的保障。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2017年6-12月就诊于河北医科大学第三医院脊柱骨科、小儿骨科及神经外科行脊柱侧弯手术和椎管占位切除手术的50例患者。其中男26例，女24例；年龄8～75岁，平均(51.64±2.58)岁。本课题已通过医院伦理委员会审批。

1.2 仪器 术中神经电生理监测仪器为美国尼高力Endeaver CR IOM16 通道神经电生理监测仪用体感诱发电位、运动诱发电位及自由肌电联合监测系统；门诊体感诱发电位仪器为美国尼高力Endeaver CR IOM8通道神经电生理监测仪。

1.3 方法 参考国际脑电图学会制定的10-20系统安置电极，上肢SEP记录电极置于头皮脑电C3’和C4’位置(分别位于标准电极点C3和C4后2 cm左右)，参考电极放置于Fz点，地线置于肩部。下肢SEP记录电极为Cz’(Cz后2 cm左右)，参考电极置于Fz，地线置于肩部。刺激电极在内踝处胫后神经，刺激强度为20～40 mA，刺激频率为2.1～4.7 Hz，叠加次数为50～200次，观察P37波的潜伏期、波幅及波形分化情况。分别记录入选50例样本术前、术中及术后左下肢、右下肢SEP潜伏期(ms)及波幅(μV)。

2 结 果

术中左下肢、右下肢SEP潜伏期均较术前延长，差异有统计学意义(P<0.05)；左下肢、右下肢波幅术中与术前差异无统计学意义(P>0.05)。术后潜伏期左下肢、右下肢均短于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；波幅左下肢、右下肢均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 体感诱发电位术前、术中及术后的波幅和潜伏期的变化

时间术前术中术后潜伏期(ms) 左下肢36.52±12.3140.47±13.32①30.97±9.24① 右下肢40.35±15.7445.36±18.49①36.32±13.43①波幅(μV) 左下肢2.13±0.242.14±0.262.51±0.32① 右下肢2.32±0.382.35±0.402.89±0.46①

3 讨 论

临床脊柱脊髓疾病一直以来都受到社会的广泛关注，作为一种常见病和多发病，其手术治疗的水平和质量，直接影响患者功能的恢复。从临床脊柱脊髓疾病的手术治疗来看，面临的最为棘手的问题当属神经系统并发症问题[5]，如何控制好神经系统的并发症，成为脊柱外科矫形术或神经外科脊髓手术突破重点。现代研究表明，脊柱外科矫形术或神经外科脊髓手术中，加强对神经功能状态的监测，可以动态地掌握患者情况，同时还能够为神经功能的评判和检查提供依据，进而促进手术的顺利开展[6]。肌电图与诱发电位分别反映了周围神经与脊髓感觉、运动的功能状态，SEP主要监测的是脊髓侧后索上行感觉传导通路的功能完整性[7]。

目前，针对神经功能的评判与检查，EMG、SEP与MEP的应用最为广泛，其效果已得到国际的共识，在脊柱畸形矫形术中使用SEP、MEP及自由肌电联合监测方法能够有效实现对完整神经功能的监测[8,9]。因SEP波形较容易获得并且操作痛苦小，患者能接受，故本研究仅重点观察脊柱脊髓手术术前、术中和术后SEP的变化并进行分析。相较于一般临床检查或者常规辅助检查手段，SEP的监测有着无可比拟的优势，集中表现在术前、术中和术后各阶段：(1)术前SEP的应用，使得手术医师对术中监测可能遇到的情况和术后大致恢复程度做到心中有数。(2)术中，通过多模式神经电生理联合监测方式，能够根据神经系统各种电生理信号的实时改变，客观、有效地监测神经系统功能的完整性，及时发现导致神经损伤的原因并予以纠正。应用SEP电生理技术综合判定术中神经系统的功能状态，通过对波幅变化情况的密切观察，及时、准确地判断术中脊髓神经功能损害，对患者的神经功能起到关键的保护作用[10]。SEP在术中出现潜伏期延长或波幅降低，电生理医师应及时提醒术者并快速查找原因如：手术过程中压迫神经、神经短暂缺血、患者低血压、麻醉时间过长等，并通过SEP波形的恢复来判断影响因素是否祛除，为进一步操作提供客观的理论依据。借助SEP监测实施脊柱脊髓手术，能够提高脊柱脊髓手术的质量，更有利于手术的成功，进而为后续的健康恢复奠定基础。(3)术后，复查SEP，将其结果与术前检查结果进行比较，可以了解神经功能恢复程度，进而推断哪种情况下术后神经功能恢复效果最好，从而为脊柱脊髓手术患者选择最佳手术时机提供有价值的帮助[11]。

本研究显示，术后6个月体感诱发电位P37潜伏期与术前相比不同程度提前，波幅与术前相比有不同程度提高，说明了多数脊柱脊髓手术患者术后神经功能有不同程度缓解及恢复。需要注意的是，尽管全面电生理监测技术近年来得到了飞速的发展，但是作为一种新型的诊疗技术，在国内还不够成熟，如预警值标准尚未统一[12]、电生理监测医师的水平等还存在较大的改进和提升空间等[13]。

综上所述，脊柱脊髓疾病患者手术过程中，术前、术中和术后的体感诱发电位变化可以反映患者神经功能状态，加强神经电生理监测，能够帮助术者了解患者术前神经功能受损情况、充分做好术前准备，避免手术过程中的医源性神经损伤，提供患者术后康复的客观依据，提升手术的安全性。