不规范药物流产后子宫破裂伴小肠内瘘一例

刘学丽，赵刘碧琦，徐子力，完颜文亚，李慧苓，范丽梅

目前药物流产在终止早孕方面得到广泛的应用，最常用的药物流产药物为米非司酮联合米索前列醇，临床上药物流产并不是绝对的，也存在一定的失败率和不全流产率。药物流产的成功与患者的妊娠时间和用药剂量、时机有关，妊娠时间越短，用药剂量个体化，流产成功率越高。近年在临床上药物流产辅以清宫术可以明显降低药物流产的并发症，相对较安全。

1 病例资料

患者 女，25岁，因发现盆腔肿物1 d，于2019年1月29日收入吉林大学第二医院肝胆胰外科。患者自述于半年前孕20周左右，自行服用药物流产（具体药物、剂量不清），自取胎体断裂（胎儿头部未从阴道娩出），自2018年8月15日后出现间断性发热，体温最高达38.5℃，不伴寒战，同时出现外阴少量流脓，下肢浮肿，咳嗽，无痰，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染。2019年1月28日于我院门诊行全腹CT平扫示：子宫及邻近腹腔改变，请结合临床病史，腹盆腔淋巴结增大，考虑为炎性病变所致，脂肪肝，肝左叶多发钙化灶，胆囊结石，盆腔积液，现患者一般状态尚可，睡眠尚可，饮食欠佳，营养状态欠佳，身形消瘦，近期体质量减轻约5 kg。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认家族遗传病史，否认肝炎、结核病史。专科检查：腹部平坦，未见肠胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，无压痛反跳痛，未触及腹部包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，无血管杂音，肝肋下未触及，墨菲征（Murphy征）阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及，脾区无叩痛。肺部X线：两肺未见活动性病变。胸部CT：两肺纹理增多，心包积液。肝胆胰脾肾输尿管膀胱彩超：脂肪肝，胆囊多发息肉样改变可能性大。妇科超声见：子宫前位，6.6 cm×5.8 cm×4.3 cm，宫腔线清，内膜0.5 cm，宫壁回声欠均，宫底部见3.4 cm×3.2 cm不均质稍强反射区，界限欠清，内无血流，盆腔内紧贴宫底部见7.6 cm×5.6 cm不均质稍强回声，形态不规则，界限不清，双卵巢未显示，彩超未见异常血流信号。术前请妇产科医生会诊回报：详阅病史，患者G1P0，停经半年，外阴发育差，阴道有脓性分泌物，结合病史及查体和检查情况，异物导致子宫破裂诊断明确，建议积极抗感染和手术治疗，请相关科室会诊。术前实验室检查结果如下，血常规：白细胞总数4.6×109/L，中性粒细胞百分比0.871，淋巴细胞百分比0.106，红细胞计数3.23×1012/L，血红蛋白103 g/L。肿瘤标志物：铁蛋白（Fer）447 ng/mL，肿瘤相关抗原CA50为28.97 U/mL，β2-微球蛋白 3.34 μg/mL，余化验结果未见明显异常。术前准备无禁忌后，患者于2019年2月1日于我院全麻下行剖腹探查术，术中探查见：盆腔可见子宫与小肠、大网膜粘连，分离后可见子宫底与小肠紧密粘连，无法分离，小肠粘连处形成直径约6.0 cm的内瘘，其内可见残余头骨，子宫腔内和子宫肌壁可见残余骨组织，阑尾增粗，术中诊断为：小肠内异物、子宫内异物、子宫小肠内瘘、小肠内瘘，阑尾炎，术中请妇科教授台上会诊，与患者家属沟通征得同意后遂行：小肠部分切除术+肠吻合术+肠粘连松解术+阑尾切除术+子宫异物清除术+子宫修补术，将切除后的异物与肠管、大网膜、阑尾送常规病理。术后给予抗感染、输血输液等对症支持治疗。术后病理回报：（腹腔及盆腔异物）送检组织内见有板层骨，骨组织内见大量中性粒细胞浸润，局灶纤维组织增生，其内见有大量急、慢性炎细胞浸润，见有多核巨细胞，血管增生，并见急性炎性渗出，请结合临床分析，（大网膜）内见较多急、慢性炎细胞浸润，见有多核巨细胞，局灶纤维组织增生，（阑尾）急性蜂窝织炎性阑尾炎及阑尾周围炎，（小肠）黏膜层及浆膜面见有较多急、慢性炎细胞浸润，局灶黏膜上皮缺失，见有肉芽组织形成，表面见有炎性渗出，肠壁血管扩张、充血，局灶见有多核巨细胞，请结合临床分析。患者术后第10天出院，切口愈合良好，一般状态尚可，复查血常规：白细胞总数5.9×109/L，中性粒细胞百分比0.637，血hCG为0.61 mIU/mL。

2 讨论

子宫破裂多发生于瘢痕子宫分娩时，药物流产后自发性子宫破裂临床上极为罕见，国内外文献鲜有报道。子宫破裂的原因有：①瘢痕子宫，如剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后；②梗阻性难产；③子宫收缩药物使用不当；④产科手术损伤；⑤子宫发育异常或多次宫腔操作[1]。该患者非瘢痕子宫，妊娠周数较大，自行服用药物流产后，经阴道分娩时自取胎体断裂，胎儿头部遗留宫腔内，考虑患者人为造成的梗阻性难产，子宫强烈收缩导致破裂，遗留的胎儿头部由于强直性子宫收缩从子宫的破裂口穿出进入腹腔，导致盆腹腔的感染，长期的慢性感染导致肠坏死形成小肠内瘘。

妊娠中晚期非瘢痕性子宫破裂的诊断比较困难[2]，临床表现为少量阴道出血、腹痛、恶心呕吐等[3]，临床上多数患者出血量不多，由于妊娠导致血容量增多，生命体征相对稳定，仔细询问病史，患者自述分娩时出现腹痛，分析为宫缩导致，但疼痛可以忍受，这就使患者就医意向不够强烈，患者当时未出现阴道大量出血，考虑宫缩过强破裂口暂时愈合所致，从而导致患者延迟入院就诊。

通过本例吸取的教训有：①建议相关部门应依法开展医疗规范服务[4]，药物流产终止妊娠必须在国家审批的医疗机构内实施，否则会出现严重的特殊反应，如阴道大出血、盆腔感染、子宫穿孔等[5]，甚至危及生命，此例就是一严重的临床教训，希望相关监督、管理部门加强管理力度，从源头规范管理各种药物。②加强宣传教育，群众就医一定要去正规的医疗机构，以保护身体健康。