经皮经肝胆囊穿刺置管引流术与穿刺抽吸术治疗中重度急性胆囊炎的效果对比

姜川 朱锦德 赵中伟 杨上文 范晓希

急性胆囊炎均存在胆囊管梗阻现象，任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊梗阻的治疗效果[1]。但对于部分病程较长，胆囊周围炎症粘连严重或伴有重要器官功能障碍的老年中重度急性胆囊炎患者，若施行手术治疗其麻醉并发症发生风险较高。对上述高危急性胆囊炎患者，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD）作为一种过渡治疗手段是不错的处理方法，可以减压胆囊、缓解急性炎症，效果显著[2-3]。但PTGBD也存在一定并发症发生风险，如出血、胆瘘等，且置管引流后引流管需保留约2周或更长时间，以确保窦道形成后方可拔除[4]。留置引流管势必会加大术后的护理难度、带来患者的不适感以及引流管脱出的风险。单次性引流的经皮经肝胆囊穿刺抽吸术（PTGBA）作为PTGBD的一种替代方式治疗中重度急性胆囊炎也不断地在临床尝试[5-6]。本研究旨在观察PTGBD与PTGBA对中重度急性胆囊炎的治疗效果，比较两者的临床应用价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年7月至2017年9月本院收治的中重度急性胆囊炎患者101例，纳入标准：（1）中、重度急性胆囊炎经正规保守治疗24h无效并伴有手术高危因素：局部炎症反应严重（发病时间＞72h、胆囊壁厚度＞8mm、WBC＞18×109/L）或因高龄、合并症重、合并晚期肿瘤等因素不宜手术；（2）术前检查完善，无穿刺禁忌证。排除标准：（1）合并肝内脓肿形成或胆囊穿孔；（2）合并急性胆管炎或急性胰腺炎；（3）胆囊充满型结石或胆囊萎缩；（4）拒绝胆囊穿刺引流治疗者。急性胆囊炎诊断及分级标准参照中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》[1]。确诊急性胆囊炎且符合下列1项者为中度急性胆囊炎：（1）WBC＞18×109/L；（2）右上腹可触及包块；（3）发病持续时间＞72h；（4）局部炎症严重：坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、胆源性腹膜炎、肝脓肿。确诊急性胆囊炎且符合下列1项者为重度急性胆囊炎：（1）低血压，需使用多巴胺＞5μg/（kg·min）维持，或使用多巴酚丁胺；（2）意识障碍；（3）氧和指数＜300mmHg；（4）凝血酶原时间国际标准化比值＞1.5；（5）尿量＜17ml/h，血肌酐＞20mg/L；（6）PLT＜10×109/L。其中行PTGBD治疗的患者48例（PTGBD组），行PTGBA治疗的患者53例（PTGBA组）。两组患者性别、年龄、ASA分级、急性胆囊炎严重程度分级等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 PTGBD组患者取平卧或左侧卧位，先行平扫CT检查了解胆囊位置、大小、壁的厚度及其与周围组织器官情况，并确定穿刺途径与穿刺深度。根据具体情况一般取右侧腋前线至腋中线第7、8肋间为穿刺点，常规消毒铺巾后局部麻醉，嘱患者屏住呼吸，以18号穿刺针按既定方向、深度穿刺，回抽出胆汁后再次行CT检查显示穿刺针尖进入胆囊内，再将导丝置入胆囊后退出穿刺针，沿导丝置入8F猪尾导管，拔出导丝，蝶型胶固定导管，远端接引流袋引流胆汁。术后保持引流管通畅，必要时以0.9%氯化钠溶液冲洗。

PTGBA组患者定位与穿刺方式基本同PTGBD组，改18号穿刺针为21号进行穿刺，穿刺成功后行胆汁抽吸，至CT检查显示胆囊基本塌陷，如胆汁稠厚可使用少量0.9%氯化钠溶液冲洗。抽吸后拔除穿刺针，不留置导管。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者穿刺成功率、治疗有效率及并发症发生率。（1）穿刺成功：PTGBD组穿刺置入猪尾导管并引出胆汁，视为操作成功；PTGBA组穿刺抽吸胆汁至CT检查显示胆囊体积缩小1/2以上，视为操作成功。（2）治疗有效：腹痛及右上腹压痛、发热、WBC升高中至少2项趋于正常，视为治疗有效[1]。如PTGBA组患者经首次穿刺抽吸48h内情况未达有效标准，认为首次治疗无效，并给予二次穿刺抽吸治疗，继续观察48h，有效治疗判定标准同首次治疗。PTGBD组观察96h，有效判定标准同PTGBA组。两组中治疗有效者予择期行腹腔镜胆囊切除术，治疗96h无效者予行补救性胆囊切除术。（3）并发症：包括穿刺直接并发症（穿刺后腹腔内、胆囊内出血、腹痛加重、穿刺点皮下感染、气胸、胆瘘、结肠损伤等）与总并发症（包括引流管脱出、拔出等）。

1.4 统计学处理 应用 SPSS22.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者穿刺成功、治疗有效及并发症发生情况比较见表2。

表2 两组患者穿刺成功、治疗有效及并发症发生情况比较[例（%）]

由表2可见，两组患者穿刺成功率、96h治疗有效率、穿刺直接并发症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。PTGBD组患者48h治疗有效率、总并发症发生率均高于PTGBA组（均P＜0.05）。

3 讨论

对保守治疗无效的急性中重度胆囊炎患者急诊行PTGBD已得到临床医师普遍认可[7]，本研究结果显示了PTGBD的有效性与安全性。近年来，曾作为一种诊断方法的PTGBA也逐渐作为一种处理方法被纳入急性胆囊炎的治疗。与PTGBD的持续引流不同，PTGBA无需置管，所提供的是一次性的胆囊引流，吸除胆囊内感染的胆汁，减轻胆盐与细菌毒素对胆囊的化学性损伤，并降低胆囊内压，改善胆囊壁血供。因PTGBA的单次性引流与外科感染需持续引流的经典原则相悖，故该方式未得到广泛认可。但本研究结果显示，PTGBA组大部分患者的急性感染可通过首次抽吸后得以控制，这部分患者完全可避免PTGBD术后带管所带来的不利因素。单次性穿刺引流的PTGBA与PTGBD相比治疗有效率确实较低，但对无效患者若给予二次穿刺引流，其总治疗有效率与PTGBD的差异无统计学意义。部分学者对PTGBA重复穿刺所带来的穿刺并发症表示担心[8]。本研究结果显示，两组患者穿刺所带来的直接并发症发生率比较差异无统计学意义，总并发症PTGBD组高于PTGBA组，主要是由于留置引流管所带来的引流管脱落、腹壁皮下感染等风险。

相对PTGBD而言，PTGBA还具有一些优势。首先，PTGBA为单步操作，较PTGBD的三步法（Seldinger法）置管简单、省时。其次，PTGBD所置猪尾导管价格较贵，PTGBA可免除该部分费用，减轻患者经济负担。但PTGBA也有不足，对于胆囊旁肝组织内脓肿形成、胆囊穿孔及合并胆管炎、胰腺炎的部分急性胆囊炎患者确需持续引流，此时宜选择PTGBD。

综上所述，PTGBD与PTGBA均是治疗中重度急性胆囊炎安全、有效的方式。PTGBA相对PTGBD更简单、省时，可免去PTGBD留置引流管带来的并发症风险。