于白莉教授补脾摄津法治疗围绝经期异常出汗临床经验

李 佩 于白莉

女性在45～55岁出现的一系列躯体及精神心理症状，如潮热盗汗、心烦易怒、情绪急躁、心悸失眠或抑郁健忘、浮肿便溏、皮肤感觉异常、头晕、腰酸等[1]，称为围绝经期综合征或更年期综合征。相关中医病名根据其症状可有“脏躁”“汗证”“梅核气”等，其中临床上异常出汗最为常见且持续时间长[2]。异常出汗虽不会严重影响生命健康，但患者常自觉不适，汗出较甚者可严重影响患者日常生活。西医学主张雌激素补充治疗(HRT)，有严格的适应证和禁忌证，严格要求在适宜人群中使用，避免滥用[3]。吾有幸跟师于于白莉教授，于教授治疗围绝经期异常出汗有着丰富经验，现总结教授治疗围绝经期异常出汗临床经验如下。通过大量临床辨证用药，总结其基本病机以脾胃虚弱、营卫失和为本，气血津液失调为标。脾胃为“后天之本，气血生化之源”，若结合围绝经期妇女生理特点，“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”，《黄帝内经》云：中老年女性，诸脏腑皆有衰败，脾属土，土能滋养诸脏腑众体，故治疗围绝经期异常出汗当以调脾胃为其根本，以“健脾益气、调和营卫、补气摄津”为治疗大法。故于教授在临床上多使用“四君子汤”“香砂六君子汤”“参苓白术散”等方合“桂枝汤”治疗该病，疗效颇佳。

1 “脾胃-营卫-津液-汗液” 溯源

《素问·阴阳别论》中“阳加于阴谓之汗”解释了汗的根本。脾胃、营卫、津液、汗液关系密切，一则脾胃化生津液、津液外泄则为汗。《素问·评热病论》所云:“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精。”又曰:“汗者，精气也”。《素问·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休……”。《灵枢悬解》言:“营卫者，经络之气血，气行脉外为卫，血行脉中曰营。”皆阐释了脾胃运化五谷生精气，由心化精气为气血，肺运输气血于周身，其边界多清晰可见者即血，为营气;混沌弥散边界多不清者即气，为卫气[4]。《灵枢·营卫生会》曰：“营卫出于中焦”[5]。东垣曰:“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也”“胃为卫之本，脾乃营之源。”营卫不和在一定程度上表明脾胃功能不足，进一步可得出，脾胃为营卫之本，营卫为脾胃之标，有一分表证，便有一分胃气外固于表[6]。二则营卫协调，营为之守，卫为之固，故津液内敛，营卫为气血之用，气血为营卫之体。《灵枢·决气》云:“津脱者，汗大泄”“汗出溱溱，是谓津”，认为津液是汗产生的物质基础。“夺血者无汗”皆明气血与汗液关系密切。《医宗必读》曰：“心之所藏，在内为血，在外者为汗”，汗液亦与营气同源，归属于营阴。故有“营卫者，人体之阴阳也，宜相将而不宜相离也，营卫和谐，则阴阳协调，卫为之固，营为之守，卫阳外护营阴，汗则不出。若营卫不和，两相悖离，阴阳互不维系，故汗出”[7]。

2 围绝经期异常出汗病因病机

《黄帝内经》曰：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。一则女子七七，五脏皆衰，中气虚弱，水湿内停，三焦输布失常，湿聚生痰，津液失布，可泛溢肌表，留于体内，则为离经之津，“离经之津则化浊”，此浊邪失濡养之本职，反成浊邪游移人体，外泄肌肤则汗出如雨[8]。二则脾失健运，气血生化乏源，水谷之精不能充养肾精，肾气渐衰,冲任脉亏损,精血不足，天癸将竭,人体调节阴阳平稳的功能减退，阴不内敛，阳不卫外，故见津液外泄，异常汗出。《医学正传·汗证》所云:“东垣曰：西南，坤土也，在人则为脾胃，夫人之汗，犹天地之雨，阴滋其湿，则为雾露为雨也。据内经独主于心，而东垣又指脾胃而言，何也？盖心为君火主热，脾胃属土主湿，湿热相搏为汗明矣。亦如地之湿气，为云雾而上升，其天气若不下降，则不能成霖雨也。又如甑中烧酒，若非汤火蒸淘，则不能成汁液也。各脏皆能令人出汗，独心与脾胃主湿热，乃总司耳……自汗者，无时而濈濈然，动则为甚，属阳虚，胃气之所司……大抵自汗宜补阳调卫。”《素问·经脉别论》亦云:“故饮食饱甚，汗出于胃……摇体劳苦，汗出于脾。”故围绝经期异常出汗与脾胃、营卫关系密切，总结即为脾胃虚弱、营卫失和、气血津液失调。

3 于白莉教授辨治经验

基于对围绝经期异常出汗病因病机“脾胃虚弱、营卫失和、气血津液失调”的理解及发挥，恩师于白莉教授善用“四君子汤”“香砂六君子汤”“参苓白术散”等方剂合“桂枝汤”治疗。药用：生晒参、白术、茯苓、木香、砂仁、白扁豆、莲肉、山药、薏苡仁、浮小麦、桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草。《伤寒论》曰：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。桂枝汤也被前人誉为“仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫……”(《伤寒来苏集》)[9]。且刘渡舟所说,桂枝汤“在外它有调营卫之功，在内则有调和气血之用”。现代研究表明,在不同的机能状态下,桂枝汤能发汗也能止汗,对汗腺分泌起到双向调节作用[10]。四君子汤为健脾益气基础方，后世众多补脾益气方剂多从此方衍化而来，方中只人参、白术、茯苓、甘草四味，温而不燥，补而不峻，从了“君子致中和”的古意。

结合围绝经期妇女多种兼证，阴虚火旺、肝郁化火、痰湿内阻、心脾两虚等常见证型，分别对证合方[11]。阴虚火旺可见阵发性烘热汗出，五心烦热，烦躁易怒，导师临床上多加用知母、黄柏、夜交藤、山萸肉、女贞子、墨旱莲等药物；肝郁化火可见阵发性烘热汗出，胸胁胀痛，精神抑郁，烦闷急躁，可加用牡丹皮、栀子、柴胡、薄荷、川楝子、炙延胡索、香附、佛手、郁金、合欢皮等药物；痰湿内阻可见头重如裹，面部虚浮，四肢浮肿，心悸胸闷，神疲纳差，教授擅加用法半夏、竹茹、枳实、陈皮、石菖蒲、炙远志等药物；心脾两虚可见心悸、胸闷欠畅，失眠多梦，神疲乏力，健忘、表情淡漠，纳少便溏，可加用炙黄芪、茯神、炙远志、炒酸枣仁、当归、龙眼肉等。

4 验案举隅

患者王某，女，50岁。主诉：自汗盗汗3年多。现患者自汗出，夜间潮热、盗汗、心悸、神疲易劳累、入睡困难、畏热、口渴、偶有嗳气、恶心，舌尖红，苔薄白，脉弦细。初诊：诊断：汗证-脾胃虚弱、阴虚火旺、营卫不和证，选方：四君子汤合桂枝汤合二至丸，方药组成：南沙参30 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮15 g，山药30 g，生黄芪30 g，浮小麦30 g，桂枝15 g，生白芍15 g，山萸肉15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，地骨皮15 g，秦艽15 g，鳖甲15 g，大枣10 g，蜜甘草10 g。6剂，2 d一剂，水煎服，一日3次。方以南沙参、白术、茯苓、陈皮、桂枝、生白芍为君药，健脾益气、调和营卫，益阴敛汗；二至丸中女贞子、墨旱莲加地骨皮、秦艽、山萸肉补益肝肾、滋阴降火，为臣药；黄芪、山药、浮小麦皆有补虚止汗之功，大枣、蜜甘草调和，为佐使药。诸药合用，共奏益气健脾、调和营卫、养阴敛汗之功。

二诊：患者服用上药后出汗减少，潮热盗汗有所缓解，仍感神疲乏力、心悸、胸闷、眠差，舌淡苔白腻，脉滑。诊断：脾胃虚弱、痰湿阻滞、营卫不和，选方：参苓白术散合桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤，方药组成：南沙参30 g，白术15 g，白扁豆15 g，莲子肉15 g，砂仁20 g，薏苡仁20 g，酸枣仁20 g，茯苓15 g，陈皮15 g，山药30 g，生黄芪30 g，浮小麦20 g，桂枝15 g，生白芍15 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，法半夏15 g，蜜甘草10 g。6剂，2日一剂，水煎服，一日3次。本方以参苓白术散健脾除湿，仍以桂枝汤调和营卫，瓜蒌薤白半夏汤祛痰宽胸，黄芪、酸枣仁补气安神。患者服药后诸症好转，效不更方，服用3个月痊愈。