浆细胞增生为首发肝肾微粒体合并cANCA阳性1例*

崔京京，杨 莹，郭亚平，刘 欣，李 鹏，刘福兴，李玉兰

(河北省保定市第一中心医院，河北保定 071000)

自身免疫性肝炎(AIH)是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病，其临床特征为不同程度的血清转氨酶升高、高γ-球蛋白血症、自身抗体阳性，组织学特征为以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面性肝炎，严重病例可快速进展为肝硬化和肝衰竭。其病因不明，在全世界范围内均有发生，目前呈逐年上升趋势。

1 病 例

患者，男，76，主因“乏力半年余，贫血伴反复感染2个月”于2016年8月4日入院。患者入院前2个月因咳嗽、咳痰、发热就诊于当地医院，诊断为肺部感染，给予抗菌药物治疗。血常规示“贫血”，给予输红细胞2次，口服“叶酸，维生素B12，阿胶”治疗，症状无好转，入院前1周患者症状加重，不能行走。复查血常规，白细胞(WBC)7.75×109/L，红细胞(RBC)1.72×1012/L↓，血红蛋白(HGB)60.00 g/L↓，血小板(PLT)126.00×109/L。血涂片示“红细胞缗钱状排列”。患者既往5年前因“心肌梗死”行冠脉支架植入术，为进一步诊治就诊于本院。入院查体：贫血貌，全身皮肤苍白，黏膜苍白，口唇苍白。胸部CT示：双肺间质性改变伴感染，双侧胸膜增厚。骨扫描示多发骨质破坏。实验室检查，血常规：WBC 22.37×109/L↑，RBC 1.63×1012/L↓，HGB 56.00g/L↓；肝功能：谷丙转氨酶(ALT)42.30 U/L↑，血清清蛋白(ALB) 24.00 g/L↓，血清球蛋白(GLO) 45.70 g/L↑；肾功能：尿酸(UA)487.80 μmol/L↑，尿素氮(BUN)17.00 mmol/L↑，肌酐(CREA)152.20 mmol/L↑，β2-微球蛋白 16.74 mg/L↑。免疫六项：免疫球蛋白A 7.66 g/L↑，免疫球蛋白G 22.40 g/L↑，免疫球蛋白M 1.46g/L↑，补体C3 0.72 g/L↓，C反应蛋白283 mg/L↑。血沉(ESR) 165.00 mm/h↑。B型钠尿肽(BNP)853.00 pg/L↑，D-二聚体 3.52 mg/L↑，尿蛋白1 294.18 mg/24 h↑，血清铁 10.70 μmol/L↑，总铁结合力26.10 μmol/L↓，转铁蛋白 1.01 g/L↓，铁蛋白1 441.00 ug/L，转铁蛋白饱和度41.00%，肿瘤相关基因表达检测(WT-1)0.63%。骨髓象浆细胞比例虽不能达到骨髓瘤诊断标准，但存在双核、三核浆细胞，高度怀疑多发性骨髓瘤。血尿免疫固定电泳均提示多克隆免疫球蛋白增多，本周蛋白定性阴性，排除多发性骨髓瘤。建议行自身抗体筛查，结果显示，抗肝肾微粒体(LKM)抗体阳性(+)，抗肝细胞溶质抗原Ⅰ型(LC-1)抗体弱阳性(±)，抗中性粒细胞胞浆抗体(胞浆型)(cANCA)阳性(+)，抗蛋白酶3(PR3)抗体阳性(+)。请风湿免疫科及相关科室会诊，患者否认免疫性疾病史及家族史，10个月前耳软骨炎病史，抗炎治疗后未再次发作，既往一过性眼炎史(具体不详)。患者自身免疫性肝炎相关抗体阳性，提示免疫系统疾病可能大，加用甲泼尼松龙免疫抑制治疗。经过一段时间治疗后，患者病情较前好转，化验检查较前好转，随诊观察，继续治疗。

2 讨 论

抗-LKM抗体可侵袭多器官、多系统，尤其是对肝细胞质、近端肾小管的损害，其可引起转氨酶升高、高γ-球蛋白血症，并引起淋巴细胞和浆细胞浸润，严重者可进展为肝硬化和肝衰竭。

本例患者因肺部感染就诊，发现红细胞缗钱状排列而进一步筛查，自身抗体结果显示，LKM-1(+)，LC-1(±)。抗LKM-1作为Ⅱ型AIH血清学指标，对AIH具有较高的诊断价值[1]。目前AIH确诊缺乏“金标准”，主要依据AIH专家共识[2]，研究发现联合检测LKM、ANCA、抗核抗体等对AIH诊断意义价值大[3]。

此外，该患者cANCA、PR3也呈阳性，ANCA是由于某种原因机体免疫系统针对自体中性粒细胞胞浆内多种成分发生识别障碍，刺激B细胞分泌的一种复合蛋白，可使相应的靶抗原结合释放多种酶类致使血管病变，累及多器官多系统，临床表现多样且缺乏特异性[4]。临床亦有关于AIH合并ANCA阳性的相关报道[5]。

近年来自身免疫病(AID)呈高发趋势，起病隐匿，病因复杂，慢性病程多迁延反复，可累及多器官多系统，因此，及早筛查自身抗体，以防漏诊误诊。