浅谈辨证论治之体会

王彦之 张 卫

辨证论治作为中医学的精髓论点之一，来源古远，影响广泛。其孕育于《黄帝内经》，成型于《伤寒杂病论》，《伤寒论》提出“六经辨证”，《金匮要略》提倡“脏腑经络先后病”[1]，初步确立了辨证论治的原则思想，近现代医家在实践中又对其注入新的理解和认识。对于辨证论治的概念目前仍存在争议，但主流思想认为：所谓辨证论治，即医者对四诊所得之资料予以归纳分析，从而判断出疾病的病因、病位、病性、病态及邪正关系等内容，概括其内在规律性，从而予以相应的治疗法则。笔者仅就临证中辨证论治的几点体会略抒己见，谨陈于下。

1 辨病为先，病证结合

中医学辨证论治是在辨病论治的前提下进行的[2]。所谓病，是指在病理因素作用下,人体阴阳、脏腑失衡而引起的一个复杂的、动态的、具有规律性的病变全过程，是贯穿始终的基本矛盾。证则是以症状和体征为依据，对疾病一定阶段的病理表现的总括，是依附于病而存在的，是当前疾病的主要矛盾。同一种病包含多种不同的证,而同一种证也可能存在于不同疾病中。每一种疾病的发生发展都有其规律性，这种规律性是辨病的基础；同一种疾病因所处阶段、个体、环境的差异，导致其表现形式之不同，这即为辨证的依据[3]。虽然证的内容是客观的，但由于医者所接触的疾病群、个人体质、生活环境及自身临床经验等的不同，导致证的客观指标缺乏具体性，造成论证的相对主观性。正如刘完素的“火热论”与他所处北方地区热病流行密切相关；“温病派”兴起与明清时代传染病广泛盛行,而伤寒之法治之罔效有关[4]。部分中医，由于对疾病的认识不足，往往会忽略病的存在而直接辨证，这样就会造成施治的差异性与局限性，难以体现中医治疗的优势所在。

中医学历来强调辨病为先，辨病与辨证相结合。如仲景所著篇章多数以“某某病脉证并治”为题，《金匮要略》中对“百合病”的治疗也可谓早期病证论治结合的典范[5]。朱肱《南阳活人书》云：“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑而处病不差矣”。病中辨证，有利于辨证的可靠性、客观性和稳定性，减少辨证的盲目性。另一方面，辨证论治具有一定的灵活性，病中辨证，既保证其整体性，又有其个体性、阶段性和动态性的认识。只有将二者充分结合，才能全面概括疾病的本质属性，提高疾病的诊疗效果。

随着中西医结合理论的发展，不少中医医师对病证结合存在一定的误区，在临床中以西医诊断代替中医辨病，用西医理论指导中医辨证。愚以为，中西方病名存在差异性，病证结合绝非单纯以西医辨病代替中医辨病之易。但面对某些复杂、疑难疾病时，我们可以运用现代医学对疾病的理解和认识，在中医学理论的指导下进行辨证论治，绝不可墨守成规、因循守旧。

2 方证相应，知常达变

方证相应是指药物的特定组合(药物及其配伍关系)与其针对的临床表现之间具有高度的相应性，即有是证，用是方。如典型的“麻黄汤证”“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之”；再如，症见“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩……”，即为典型的“小柴胡汤证”。 “病皆与方相应者，乃服之”，方证相应是取效的前提和条件[6]。仲景提出的方证体系，其特征是病下系证，证下系方，方随证出，辨证论治，理法方药一体，后经历代众多医家的发挥，逐渐成为中医临床处方用药最重要的指导原则之一[7]。方证识别并非一蹴而就，这需要临床医师练就扎实的基本功，熟阅古今圣贤之著作，由博返约，方可使临床思维更加缜密、精要。但方证相应有一个最基本的前提：必须在辨证论治基础上的“相应”。病不是一成不变的，我们不可忽略“人”的客观存在，有些医者往往过于注重经方学习，拘泥于中，而不知其中加减变通之奥妙，不仅会影响治疗效果，甚至造成病的传变。

正所谓“见痰休治痰,见血休止血……明得个中趣,方为医中杰。”知常易,达变则难。清代医学家徐灵胎有著:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化而应用不爽。”医者不知常,则无法掌握疾病的一般规律；不达变则难以面对复杂病证[8]。已故中医学家方药中先生就曾于《成都中医学院学报》载[9]：一位支气管哮喘病人,几经诊治症状未见改善。方老诊其脉弦，稍数，除气喘不能平卧的症状之外,还有胁痛、胸闷、烦躁等表现，详问病史，患者诉发病前刚好与爱人争吵。方老综合考虑认为患者病位在肝,证属肝气郁滞, 方用逍遥散原方,结果一剂得效,三剂喘平。观此医案，中医喘证的病位虽主要在肺肾，但采用宣肺化痰、降气平喘之方均无效，故应从他脏进一步查其病因。结合其脉弦，症见胁痛、胸闷、烦躁及吵架病史，考虑患者是肝病波及于肺，致肺气不宣，发为哮喘。气喘用平喘剂无效,而用此方却有效,其道理就在于抓住了原发病之本、疾病之变。常法无以起效者，治以变法。蒲辅周老先生有云：“‘辨证论治’的精神实质，是理法方药的一套完整治疗体系……忽视辨证论治，而执一方以治一病，守一法以临一证，则未有不为错综复杂之病变所困惑，所以中医尝以‘胶柱鼓瑟’‘刻舟求剑’为戒。”[10]知变非随心而欲，仍须建立在四诊合参基础上，细寻病机，适当立法，方可效如俘鼓。

3 知病传化，随证治之

临证中，医者常常面对如此困惑，在确立相应的治则治法后治疗疾病取得了一定疗效，但按原思路继续治疗，患者症状再无改善甚至病情反而加重，于仓促之间尚难理清头绪。此时，需要医者知病之传化，随证而治之。

随证治之是指通过患者症状、体征的表现，证候的演变，动态分析把握病因病机，明之以法，处之以方，投之以药[11]。该词出自《伤寒论》第16条“观其脉证,知犯何逆,随证治之”，一般认为此条文是在“坏病”语境下做出的陈述，但其临床意义已远不止于此[12]。人体是对立统一体，其阴阳之间的不平衡导致疾病的发生发展。《素问·六微旨大论》曰:“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。有期乎？曰不生不化，静之期也”。疾病的发展具有时空性，是一个动态变化的过程，是阶段性和间断性的统一。在复杂疾病中，证通常不是一成不变的，而又在每个阶段有其共有属性。这正如哲学中的矛盾，具有同一性和斗争性。矛盾的同一性是有条件的、暂时的、相对的，矛盾的斗争性则是绝对的。疾病在每个阶段有其不同的病理表现(即证候)，但在每个阶段又保持一种相对稳定的状态，体现出证的相对独立性，并不意味着绝对静止。当病情发展到一定程度时，又会从一个阶段向另一阶段过渡，诚如 “锁链式”关系，一环扣一环。对此，仲景在太阳病篇中论述颇多：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若烦躁，脉数急者，为传也。伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”“传”说明了疾病的动态变化，临证中需要我们具有动态辨证思维。动态辨证思维对于我们诊治疾病及判断预后极为重要，特别是面对某些复杂疾病，此时我们不可单纯地针对现有症状进行分析，而是要针对疾病的变化过程，动态观察，分析疾病各个阶段的发展特点，预见疾病的发展趋势，进行辨证论治。例如慢性乙型肝炎至肝癌的发生发展，就具有邪毒由气分到血分、由血分到郁滞、再由郁滞到癥瘕积聚的动态演变过程。乙肝初期，即使邪在气分，无血分为病之症，也应在原有调气的基础上，加上如丹参、牡丹皮等血分药，此举在提高疗效的同时，也可截断疾病之传化[13]。

4 伏其所主,先其所因

《素问·至真要大论》云:“必伏其所主,而先其所因”。张景岳注: “必伏其所主者,制病之本也。先其所因者,求病之由也。”伏，制伏，治疗之意；主，指疾病的本质；因，疾病的原因[14]。疾病的产生必有其根本原因所在，病人病情虽繁杂多变，但仍需主次有辨。以《金匮要略》而言,同属虚劳病,有的因中阳不足,有的因瘀血内停,由于这个“本”的不同,所以在治疗上也各不相同,一用黄芪建中汤,一用大黄虫丸。

《灵枢·九针十二原》道：“或言久疾之不可取者，非其说也，言不可治者，未得其术也。”某些疾病，常起于医者识病不察病人之状，辨证有误，不得其法而致。误治之后，疾病之态发生变化，此时医者不得其机，施法亦无规律可寻。面对证候错杂病证时，需要我们求其根本，及时阻断病证转机的关键。著名医家蒲辅周老先生[15]就有“不寐”一案：患者诉夜愈欲寐愈兴奋，昼却头昏亦不能寐，令诉其不思饮食，余无诉其他不适。查其舌脉，亦无特殊，观其所服方药皆重镇安神、养阴清热之品。详问病史才知，患者近两月内，皆食肥膏厚腻之品，故予山楂八钱，神曲五钱，麦芽五钱，茯苓三钱水煎服用，两剂后症状明显改善。细观此案，患者虽未见明显脾胃积滞之象，但不思食即可从积滞论治。辨证中，往往只关注患者不寐之况，而忽略其不思饮食之诉，以致辨证之差。殊不知此失眠之本，乃是肥膏厚腻所发之郁热内扰阴分所致，以消积导滞之法即可达到安神之目的。临证中，我们要审证求全，切记不可得一脉证就急于作出判断，但也不可“茫无定见”的“广络原野之术”。在全面准确搜集病人“四诊”资料的基础上，辨证求本，抓主要矛盾，不可被患者出现的表象所迷惑，只有找到疾病本质所在，针对症结，方可确立有效处方。正所谓“伏其所主，先其所因。”

总之，事物具有两面性，辨证论治虽为中医学精华理论之一，但仍存在着有待探讨和深入之处。学医者，有心者，不厌其烦，不畏其深[16]。学习中医是复杂而又漫长之过程，需要我们循序渐进，勤于思考，细究其中奥秘。岳美中先生有“医有五等”之说：医生的最高层次是“辨证分析，准确细致；论治方药，贴切对症”[17]。病人病情千变万化，唯有沉心以对，在临证中不断思索、积累、总结、消化，掌握辨证论治的技巧，逐步提高辨证论治的水平，方可达到“蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”的最高境界。