人工晶状体囊袋内悬吊治疗晶状体半脱位的临床观察

张海江，吴 平，黄 蓉，何理烨，吴闵兴，梁 亮

0引言

目前，超声乳化联合人工晶状体植入术是治疗各种白内障的主流手术方式，复杂白内障手术如合并晶状体半脱位(subluxated lens，SL)的手术也日益增多。临床上根据晶状体脱位的范围往往选择联合囊袋张力环(capsular tension ring，CTR)植入或人工晶状体(intraocular lens，IOL)睫状沟悬吊术[1-2]。我院对于晶状体悬韧带断离范围≤3个象限(≤270°)的患者采用虹膜拉钩辅助下白内障超声乳化术联合IOL囊袋内缝线固定，不仅可以保证IOL位于正常的生理位置，而且不植入CTR，避免后期出现IOL-CTR复合体脱位等并发症，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2014-06/2017-12于我院就诊并行手术治疗的SL患者18例18眼的临床资料，其中男11例，女7例；年龄33～78(平均62.05±3.25)岁。术前行裂隙灯、UBM和眼B超检查确定存在SL者16眼，其中悬韧带断离范围<90°者1眼，90°～<180°者10眼，180°～270°者5眼；术中手术显微镜下观察发现SL者2眼，其中悬韧带断离范围<90°者1眼，90°～<180°者1眼。追问病史有明确外伤史者6眼，不明原因者12眼。前房伴玻璃体溢出或嵌顿者4眼，合并玻璃体积血者2眼。晶状体核硬度Ⅱ～Ⅳ级，其中Ⅱ级者6眼，Ⅲ级者9眼，Ⅳ级3者眼。术前眼压高(IOP≥22mmHg，1mmHg=0.133kPa)者5眼。纳入标准：(1)晶状体悬韧带断离范围≤3个象限(≤270°)；(2)晶状体核硬度分级Ⅱ～Ⅳ级；(3)患者及家属均对手术知情同意，并签署手术知情同意书。排除标准：(1)晶状体悬韧带断离范围>3个象限；(2)合并角膜裂伤或虹膜根部离断；(3)晶状体全白混浊。本研究通过本院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1术前准备术前行血常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、胸片检查等常规检查和最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底检查、黄斑光学相干断层扫描(OCT)、角膜内皮细胞计数、IOL Master测量等眼部专科检查，评估悬韧带断离的范围，并加强与患者术前沟通，强调术中可能根据需要更改手术方式。术前3d予左氧氟沙星滴眼液点眼4次/d；眼压≥22mmHg者给予降眼压药物控制眼压；术前1h予复方托吡卡胺滴眼液扩瞳，15min一次，共4次。

1.2.2手术方法手术切口同常规超声乳化术，但主切口尽量避开悬韧带断离的钟点位置。尽量完成环形撕囊后，分别在2∶00、4∶00、8∶00、10∶00位置入虹膜拉钩固定晶状体囊袋，充分水分离水分层，采用水平劈核的方式超声乳化晶状体核并抽吸皮质。前房有玻璃体溢出或合并玻璃体积血的患者分别采用25G玻切头行前段玻璃体切除或后入路微创玻璃体切除术(2眼)。根据悬韧带断离的范围选择单襻(<180°)或双襻(180°～270°)IOL囊袋内悬吊固定。首先用黏弹剂撑开、填充满囊袋，聚丙烯10/0线(双针)长针从悬韧带断离的中点角膜缘后2mm(三角形巩膜瓣下)板层巩膜刺入，穿过晶状体悬韧带离断处相应的囊袋赤道部，经前囊口、前房，从角膜主切口出来；结扎捆绑在预组装的IOL(Sensar Acrylic IOL，三片式)前襻的中部，推放IOL于囊袋内；若悬韧带断离范围≥180°，同样采用上述办法从对称一侧布置聚丙烯缝线固定IOL后襻行IOL双襻固定。牵拉短针使IOL正位、光学区居中后，缝线固定于板层巩膜壁上，复位巩膜瓣。抽吸残余晶状体皮质和黏弹剂，拆除虹膜拉钩后卡巴胆碱缩瞳，关闭切口。所有患者手术均由同一位医师在手术显微镜下完成。

1.2.3术后处理术后常规妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液点眼4次/d，复方托吡卡胺滴眼液点眼1次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼1次/晚。监测眼压，若IOP≥22mmHg则给予降眼压滴眼液或甘露醇控制眼压。

1.2.4术后观察术后随访6～12(平均8.38±0.15)mo，嘱患者术后1wk，1、3、6、12mo复诊，观察视力、IOP、IOL位置、眼底情况等，记录术中和术后并发症情况。视力检查采用国际标准视力表进行，结果转换为最小分辨角对数(LogMAR)视力，其中光感转换为LogMAR视力2.6，手动转换为LogMAR视力2.3，指数转换为LogMAR视力1.85[3]。

2结果

2.1术后视力和眼压术后1wk，本组患者裸眼视力和BCVA均较术前明显改善，3mo后趋于稳定。术后3mo BCVA(0.43±0.30)较术前BCVA(1.48±0.68)明显改善，差异有统计学意义(t=7.30，P<0.01)。术后1wk内，IOP≥22mmHg者3眼，考虑是黏弹剂残留或炎症所致，给予降眼压滴眼液等对症处理，术后3mo IOP(16.18±0.23mmHg)均恢复正常，与术前(22.11±0.35mmHg)比较差异具有统计学意义(t=2.39，P<0.05)。

2.2 IOL位置术后3mo裂隙灯观察示本组患者IOL位置均居中，无偏心、夹持、脱位等现象，但2眼聚丙烯缝线线头在巩膜面暴露，嘱患者定期复查，若线头刺破结膜需行巩膜遮盖。

2.3并发症情况本组患者均顺利完成手术，术中2眼聚丙烯缝线长针经晶状体囊袋赤道部时伴部分后囊膜撕裂，但未影响IOL囊袋内植入，3眼因睫状体缝线处出血引起前段玻璃体少量积血，随访期间均吸收。术后发生角膜水肿5眼，且均有不同程度前房炎症反应，给予抗炎、扩瞳等治疗后3～5d症状基本消除，术后无角膜内皮失代偿、视网膜脱离、脉络膜脱离、眼内炎等严重并发症发生。

3讨论

SL是由先天性、外伤性或其它病变导致晶状体悬韧带发育异常或断裂，使晶状体位置异常所引起的一类晶状体疾病。对于白内障合并SL的患者，如何提高患者的视功能、避免术中术后出现严重并发症是临床医师面对的重要问题。目前，对于悬韧带断离范围≤180°的患者，手术方式多选择单纯性白内障超声乳化+IOL植入术或白内障超声乳化+IOL+CTR植入术；而对于悬韧带断离范围>180°的患者，手术方式多选择白内障超声乳化+IOL+带钩CTR植入或白内障超声乳化+IOL睫状沟悬吊术[4]。CTR作为一种维持晶状体囊袋轮廓、对抗残留悬韧带的牵引、稳定玻璃体前界膜的器械，确实为白内障超声乳化过程和囊袋内植入IOL提供了安全性和可能性，得到了广泛应用[5]。但CTR也有自身的局限性：(1)成本较高，属于高值耗材，不适合基层医院开展；(2)CTR不能纠正囊袋的异位或防止术后远期的问题，特别是大范围和进展型悬韧带断裂。因此，CTR植入后期有发生IOL-CTR复合体脱位的风险，需二次手术取出或再次缝合固定[6]。本组患者采用单襻或双襻IOL囊袋内悬吊固定的方法治疗SL，而不植入CTR，主要考虑到这种方法不仅可以保证IOL囊袋内植入、位置居中，术后不会移位、脱位，明显改善患者视功能；而且IOL位于正常生理位置，通过三片式IOL两个襻自身的张力撑开囊袋，维持囊袋的天然屏障作用，操作简单、学习曲线短，避免CTR植入过程中或植入后相关并发症的发生[7]。同时部分白内障合并SL病情比较隐匿，术前检查未发现，或白内障术中因操作不当导致SL，采用这种补救措施可以避免术前未准备CTR所致的被动，减少术后发生医疗纠纷的风险[8]。

白内障合并SL手术是复杂白内障手术中的一种，术中有较多的不可预知性，操作不慎会引起诸多并发症，严重影响患者视功能的恢复，因此完成此类手术对手术者显微手术经验和手术技巧具有很高的要求，顺利完成白内障超声乳化是进行下一步囊袋内植入IOL的基础。我们有以下手术体会：(1)手术主切口尽量避开悬韧带松弛或断裂部位，避免术中悬韧带断离范围越来越大，减少玻璃体从切口溢出的机会；(2)环形撕囊时前囊口尽量较常规白内障手术大一些(6～6.5mm)，撕囊过程中要多换手，起瓣困难时采用1mL针头刺破前囊后改用撕囊镊撕囊[8]；(3)虹膜拉钩的使用，通常作4个切口(2∶00、4∶00、8∶00、10∶00位)稳定囊袋使之处于平衡状态，不要因为悬韧带断裂范围小而减少虹膜拉钩的使用数量；(4)充分水分离水分层使晶状体核松动，尽量采用高能量、低灌注、低负压、低流量、水平劈核的方式超声乳化晶状体核，减少超声乳化过程中对悬韧带的骚扰和损伤[9]；(5)布置聚丙烯缝线之前一定要用黏弹剂撑开囊袋的赤道部，避免穿针过程中晶状体囊膜撕裂，同时若是双襻固定，两个点尽量对称，使IOL光学区居中；(6)尽量选择三片式IOL，充分利用C襻自身弹力作用撑开囊袋；(7)前房玻璃体溢出或者合并玻璃体积血的患者可以采用25G微创玻切头切除玻璃体。

综上所述，采用IOL单襻或双襻囊袋内固定不失为治疗SL可选择的一种手术方式，该术式不仅可以保持IOL位于正常生理位置，明显提高患者视功能，且可避免严重眼部并发症，安全有效。此外，该术式可有效避免因植入CTR所增加的费用或后期可能出现的IOL-CTR脱位的风险。