周围神经损伤领域相关进展

李文军 陈山林

周围神经是连接效应器和中枢神经的枢纽，起着上传靶器官信号和下达中枢指令的枢纽作用。由于周围神经走行长、结构复杂及功能多样，一直以来都是临床与基础研究的热点。近年来，该领域研究取得了长足进展。

一、解剖学领域

1.功能解剖定位：通过对大量患者的体格检查和手术探查总结，目前临床上已基本确立了臂丛神经根的功能定位分工，具体如下：C5除支配上臂外侧感觉，同时支配冈上、下肌(肩胛上神经)；胸大肌锁骨部小部分(胸外侧神经)；三角肌(腋神经)；肱桡肌、旋后肌、桡侧伸腕长、短肌(桡神经)；旋前圆肌(正中神经)。C6支配前臂外侧感觉以及肱二头肌、肱肌(肌皮神经)；胸大肌锁骨部(胸外侧神经)；肱三头肌外侧头、肱桡肌、旋后肌、桡侧伸腕长、短肌(桡神经)；旋前圆肌、桡侧屈腕肌(正中神经)。C7支配拇、示、中指感觉以及胸大肌上中部(胸外侧神经)；肱三头肌、伸指总肌、伸拇长肌、尺侧伸腕肌(桡神经)；背阔肌(胸背神经)；桡侧屈腕肌(正中神经)。C8支配环、小指感觉以及胸大肌下部(胸内侧神经)；肱三头肌内侧头，长头、伸指总肌、拇长伸肌、尺侧伸腕肌(桡神经)；尺侧腕屈肌(尺神经)；掌长肌、屈指浅肌、拇短展肌(正中神经)。T1支配前臂内侧感觉以及掌长肌(正中神经)；屈指深、浅肌、手内在肌(正中神经、尺神经)；示、小指固有伸肌，拇长伸肌(桡神经)。从这些结果可以看出，大多数上肢肢体肌肉都是由多根神经根支配的，这也是神经支配功能相互代偿的解剖学体现。臂丛神经根功能解剖定位的明确有助于对臂丛神经损伤部位的判断，从而施行更精准的治疗。

2.神经微结构研究：周围神经微结构的研究有助于对神经空间架构的精确了解，从而为人工神经支架的制备奠定精准的结构基础。既往的神经微结构研究大都集中在静态的组织学水平上[1-2]，而且获得的空间数据也并不是很确定[3-5]。经过数年的连续性研究，采用高分辨率micro CT扫描碘化钾浸泡后并经冻干处理的神经标本，成功获得了高清的神经微结构3D影像，在此基础上还提出了人工神经制作的“工程解剖学”概念，并研发了可用于3D打印的“生物墨水”，是临床上个性化人工神经支架制备的突破性工作[6-10]。

二、影像学诊断领域

随着近年来无创、可视化影像学技术的发展和推广，影像学图像能更加直观地显示完整、连续的神经，尤其是超声和MRI的广泛使用[11-14]，使得很多过去通过等待自行恢复来判断损伤和病变累及程度的疾患的早期诊断成为可能，特别是涉及臂丛和腰骶丛神经的疾患[15-16]，可视化影像为此类疾患及时手术干预和内科治疗提供了准确的依据，有助于进一步提高周围神经疾患的疗效。值得一提的是超声检查，由于其价廉、可重复性高、操作简单、能动态直观显示神经及其周围的毗邻情况等优点，对于单根神经的多处损伤或疾患更有临床价值[17]，值得基层推广。此外，利用弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)及神经纤维跟踪成像(diffusion tensor tractography，DTT)技术，MRI影像可以很好地显示神经走行的全程，而且有通过神经连续性中断程度判断神经功能是否恢复的潜力[18]，对临床指导意义重大。

三、治疗领域

1.手术方式的革新：神经丛(臂丛和腰骶丛)疾患，尤其是根性撕脱伤的治疗棘手。臂丛神经损伤修复需遵守的6条原则包括：损伤分型、损伤早期处理、损伤后手术处理、手术方式、功能评定、全程康复治疗，其中手术方式需要依据术前临床诊断、肌电图及 MRI、CT、超声等辅助检查结果来综合决定，这些原则是臂丛神经损伤综合诊治的指导性方针[19]，建议在临床上不断总结完善与发展。在C7神经移位治疗臂丛神经根性撕脱伤的基础上，采用C7神经根椎体前移位等神经修复方式，通过一次手术就可以重建包括肩外展外旋、肘关节屈伸、手指屈伸功能，以期活动手部的主动抓握能力，临床效果令人满意[20-21]。此外，腰骶丛神经撕脱伤的诊治也有了长足的进步。王树锋等[22]提出了腰骶丛神经损伤的分型，在此基础上，采用健侧闭孔神经移位修复股四头肌功能[23]；在前期实验研究的基础上有报道采用S1神经根移位重建下肢功能[24]；郑先友等[25]受到Oberlin手术的启发，采用胫神经的比目鱼肌肌支移位修复腓总神经功能。更值得一提的是，有报道将C7神经根移位术用于中枢神经损伤后痉挛性偏瘫患者的治疗中，取得了令人满意的结果[26]。

2.药物辅助治疗：在中药促进神经生长的长期研究中，研发出了神经生长液(中国专利号：ZL991 2017.1)，其主药为当归、黄芪、红花、菟丝子、牛膝等，实验结果表明其具有很好的促进神经损伤的修复和抗衰老作用，并已被应用于临床[27]。此外，美国食品药品监督管理局(FDA)也列出了近年来临床证实有助于周围神经修复的药物[28]，包括免疫抑制剂，如他克莫司(FK506)、西罗莫司、地塞米松、醋酸格拉替雷；钙依赖性药物，如尼莫地平、锂制剂、加巴喷丁、丙戊酸；其他药物，如促红细胞生成素、力鲁唑等以供临床使用。

四、自体神经替代物研究

自体神经移植是修复神经缺损的金标准，50%的患者移植后可以恢复4级肌力和感觉功能，但由于其供区有限、可牺牲的神经直径与受体神经差异大、施万细胞活性下降、供区功能障碍以及神经内部微结构的差异性等缺陷[29]，对自体神经替代物的研究从未停止过。随着生物相容性材料和组织处理技术的发展，同种异体神经和人工神经业已逐渐成为有潜力供临床应用的两大主流产品。

同种异体神经除了美国生产的可以商用的Avance神经之外，已有报道研发了全球第2个去细胞神经移植物(神桥)，目前已逐步在我国推广使用，取得了很好的临床效果，更为可喜的是，该团队率先结合3D打印技术，旨在研发神经微结构与内环境双重仿生的“神桥”二代[30]。

Gu等[31]与Yi等[32]利用壳聚糖中和固定加工技术，成功制备了壳聚糖/PGA神经导管，并实现了对35 mm神经缺损的修复。在随后的研究中，通过在导管中添加蚕丝的方法，使神经轴突的再生更有趋向性。有研究报道利用电纺丝技术构建了多孔取向性神经导管[33]。另有报道仿生纳米复合可降解神经导管能对神经再生的纳米环境进行重塑，并促进神经生长因子如NGF、BDNF的合成及表达，从而有促进神经再生的作用[34]。有研究利用神经再生放大理论，提出了神经小间隙套接缝合概念，并成功研制了具有自主知识产权的神经套接管，业已开始在临床试用[35]。

五、神经卡压综合征

自采用切除颈肋治疗胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)以来，该术式成为临床治疗TOS的经典术式，但颈肋的发生率以及其与TOS患病之间的关系，一直都不是很明确。近来的荟萃分析结果有助于临床对颈肋的认识，正常人发生率为1.1%，男性0.7%，女性1.3%，环大洋洲人群发生率15.2%，非洲人群发生率至少0.8%；29.5%TOS患者合并颈肋，女性患病人群为48.5%，男性为37.9%；合并颈肋的TOS患者51.3%为动脉型，48.7%为神经型；临床上59.5%医生采用锁骨上切除，40.5%医生采用腋入路切除[36]。

正中神经卡压最常见于腕部，但10%的正中神经卡压会发生在腕部之外的行程中，包括肱骨髁上突与Struther韧带附着处、肱二头肌腱膜浅层延伸处，临床需要加以鉴别[37]。正中神经在旋前圆肌肱骨头和尺骨头之间、指浅屈肌肌腱腱弓部位最表浅。这些部位卡压的诊断除了临床体征和肌电图检查之外，超声是非常实用、可靠的检查手段，影像特征明显[38]。

总之，从目前的研究结果来看，周围神经损伤领域已经有了很大进展，有些方面甚至是突破性的，但由于周围神经功能多样、结构复杂、走行长，损伤后其调控的中枢、支配的靶器官及其自身都会出现相应的改变，而且这种改变是动态的、有时间效应的，无论这些动态变化最终如何转归都会影响到临床疗效。因此，如何从中枢、周围神经本身及其支配的靶器官出发，以整体统一的理念来诊治和研究周围神经损伤，仍是本领域今后的研究重点。此外，鉴于临床上具有周围神经损伤处理手段有限、但易于发现根本问题的特点，如何将基础研究与临床相结合，并最终实现成果转化服务于患者，是所有研究者值得深思的问题。不与实践相结合的基础理论研究是无根之木、无源之水，在周围神经领域也不例外。