肺保护通气对老年患者腹膜后腔镜下前列腺癌根治术围术期动脉氧合及麻醉恢复室时间的影响

蒋金娣 何明枫 徐玉洁

[摘要]目的 探讨肺保护通气对老年患者腹膜后腔镜下前列腺癌根治术围术期氧合及并发症的影响。方法 选取我院2017年6月～2018年3月收治的50例前列腺癌根治术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为A组（25例）与B组（25例）。A组采用肺保护通气，B组采用正常通气。比较两组术前（T0）、气腹后30 min（T1）、气腹后60 min（T2）、气腹后90 min（T3）、脱氧后30 min（T4）时的动脉氧合，记录两组的麻醉恢复室（PACU）时间、皮下气肿以及肺部并发症。结果 A组的PACU时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组的并发症总发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组T2、T3时的PaO2明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组T3时的氧合指数（OI）明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 老年患者腔镜前列腺癌根治术采用肺保护策略能改善患者围术期OI，缩短PACU时间，皮下气肿发生率低。

[关键词]气腹;前列腺癌根治术;肺保护通气;允许性高碳酸血症

[中图分类号] R737.25          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（c）-0067-04

老年患者微创前列腺根治术逐年增多[1]。微创所需的气腹、Trendlenburg体位以及加速康复外科[2]对麻醉学科提出更高要求，而肺功能保护则是麻醉的重心所在。肺保护性通气策略，即小潮气量通气[3]+呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）+肺复张可有效减少肺损伤[4]。然而肺保护应用于老年患者的研究甚少，本研究旨在探讨腹膜后腔镜下前列腺癌根治术中肺保护通气对围术期氧合及并发症的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2017年6月～2018年3月收治的50例择期行腹膜后腔镜下前列腺癌根治术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为肺保护通气组与正常通气组，每组25例。肺保护通气组中，年龄为61～80岁，平均（70.6±7.4）岁;BMI为21.6～28.0 kg/m2，平均（24.3±1.9）kg/m2;输液量为2100～3000 ml，平均（2520.0±270.4）ml;出血量为200～600 ml，平均（340.0±118.3）ml;尿量为200～1000 ml，平均（510.0±199.3）ml;美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级11例。正常通气组中，年龄为61～80岁，平均（71.5±7.4）岁;BMI为20.8～26.9 kg/m2，平均（23.9±1.7）kg/m2;输液量为2100～3100 ml，平均（2590.0±369.5）ml;出血量為200～200 ml，平均（376.7±164.6）ml;尿量为300～1000 ml，平均（576.7±213.7）ml;ASA分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级12例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①ASAⅡ～Ⅲ级;②年龄60～80岁;③BMI 18～28 kg/m2;④心功能NYHA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①严重的心血管疾病;②慢性阻塞性肺病;③肝肾功能异常;④血糖控制不佳;⑤戒烟<2周;⑥上呼吸道感染;⑦哮喘;⑧术中出血>800 ml;⑨更改手术方式;⑩手术时间>3 h。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法

术前常规禁食禁饮，入室后监测生命体征，开放外周静脉、监测桡动脉压。麻醉诱导采用0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：20170409）、0.2 mg/kg依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：20170523）、3 μg/kg芬太尼（人福医药，产品批号：1180301）、0.15 mg/kg顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号：180528AJ），气管插管后行机械通气。FiO2：60%;I∶E：1∶1.5～2.0。术中采取允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC），呼气末二氧化碳分压（end tidal carbon dioxide partial，PETCO2）35～55 mmHg。A组：（VT 6～8 ml/kg，RR 14～18 次/min）+PEEP 5 cmH2O+手法复张（手控气道压维持40 cmH2O，持续30 s，每30分钟重复）。B组：VT 8～10 ml/kg，RR 10～14次/min。

手术由同一组医师操作，全凭静脉维持，维持术中血流动力学稳定。建立气腹后行Trendlenburg体位（头低脚高30°）。术后转至恢复室，拔除气管导管后待改良Steward评分≥9分后返病房。

1.3观察指标

记录手术时间、气腹时间、拔管时间、麻醉恢复室（postoperative care unit，PACU）时间、术中出入量。比较术前（T0）、气腹后30 min（T1）、气腹后60 min（T2）、气腹后90 min（T3）时的气腹压、气道峰压（peak airway pressure，Ppeak）、PETCO2，记录T1、T2、T3和术后30 min（T4）的动脉血气分析。计算氧合指数（oxygenation index，OI），记录皮下气肿例数、术后肺部并发症、术后住院时间。

1.4统计学方法

采用Stata 12.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用单样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术中资料的比较

两组的手术时间、气腹时间、拔管时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组的PACU时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组各时点Ppeak、气腹压、PETCO2水平的比较

两组T1、T2、T3时间点的Ppeak水平明显高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）。两组各时间点的气腹压及PETCO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组各时点肺氧合功能的比较

两组T1～T4时点的PaCO2水平明显高于T0，差异有统计学意义（P<0.05）。A组T2、T3时点的PaO2水平明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组T3时点的OI明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组并发症总发生率的比较

A组的并发症总发生率为12%（3/25），显著低于B组的24%（6/25），差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

全身麻醉降低10%功能残气量（functional residual capacity，FRC）、气腹减少胸肺顺应性30%～50%[5]、Trendlenburg体位减少FRC[6]、高气道压诱发急性肺损伤[7]、高碳酸血症与低氧血症等均易诱发老年患者术后肺部并发症，延长住院时间，增加死亡率[8-9]。

肺通气策略能够减少肺泡萎陷，减轻肺内分流，改善通气血流比值，有效降低术后并发症[10-11]。Gu等[12]的Meta分析提示小潮气量（5～8 ml/kg）能减少术后肺部感染。范国强等[13]的研究显示术中低潮气量联合PEEP能改善术后肺氧合功能，因此本研究比较了肺保护通气和正常通气用于老年患者腹膜后腔镜下前列腺癌根治术的效果，结果提示采用肺通气策略可有效改善围术期氧合。

张蓉芳等[14]认为肺复张联合PEEP可以减少生理死腔量，增加肺顺应性，减少肺不张。本研究中A组术后PACU时间缩短，可能与围术期氧合改善、肺不张减少、低氧血症发生率低有关。

腹膜后疏松结缔组织丰富，气腹建立后，PaCO2于15～30 min达峰值[15]。PHC可以改善老年患者早期术后认知功能，增加脑血流，改善脑氧代谢，减少肺功能损害[16-17]。陈鑫等[16]认为高碳酸血症影响患者术后早期认知功能，术中Trendlenburg 体位可增加脑血流、增高颅内压，易诱发认知功能障碍，因此，本研究限制PaCO2<55 mmHg，术后未见异常。

本研究结果显示，A组皮下气肿发生率低，可能因肺保护通气在保证分钟通气量的同时，每30分钟手法复张更利于CO2排出，且经后腹膜吸收的总CO2减少[18]。

综上所述，肺保护通气策略可改善老年患者围术期氧合功能，降低皮下气肿发生率，缩短PACU时间，加快康复，对临床有参考意义，但对术后肺部并发症影响仍需后续研究。

[参考文献]

[1]张凯.中国前列腺癌外科治疗专家共识[J].浙江医学，2018， 40（3）：217-220.

[2]刘边疆，唐敏，邵鹏飞，等.加速康复外科在腹腔镜前列腺癌根治术中的临床实践[J].南京医科大学学报（自然科学版），2018，38（6）：792-796.

[3]李卫，刘文值，朱月皓，等.小潮气量联合呼气末正压肺保护通气对全身麻醉老年患者心输出量的影响[J].华西医学，2016，31（4）：704-709.

[4]Futier E，Constantin JM，Paugam-Burtz C，et al.Atrial of intraoperative low-volume ventilation in abdominal surgery[J].N Engl J Med，2013，369（5）：428-437.

[5]Andrew B，Lumb MB.Nunns applied respiratory physiology[M].7th edition.Churchill Livingstone，2000.

[6]孫树俊，姜艳华，刘海梅，等.Trendlenburg体位人工气腹对压力控制通气预设气道压改变引起呼吸力学指标变化的影响[J].实用医学杂志，2018，34（2）：209-211，215.

[7]孙树俊，方波，王品莹，等.不同通气模式对老年患者腹腔镜结直肠手术呼吸参数的影响[J].临床麻醉学杂志，2018， 34（7）：693-697.

[8]Jaju R，Jaju PB，Dubey M，et al.Comparison of volume controlled ventilation and pressure controlled ventilation in patients undergoing robot-assisted pelvic surgeries：an open-label trial[J].Indian J Anaesth，2017，61（1）：17-23.

[9]Hosten T，Kus A，Gumus E，et al.Comparison of intraoperative volume and pressure-controlled ventilation modes in patients who undergo open heart surgery[J].J Clin Monit Comput，2017，31（1）：75-84.

[10]Severgnini P，Selmo G，Lanza C，et al.Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function[J].Anesthesiology，2013，118（6）：490-491.

[11]刘松华，方懿.小潮气量和呼吸暂停联合低呼气末正压通气在输尿管软镜手术中的应用[J].中国内镜杂志，2018， 24（4）：6-11.

[12]Gu WJ，Wang F，Liu JC.Effect of lung-protective ventilative with lower tidal volumes on clinical outcomes among patients undergoing surgery：a meta-analysia of randomized controlled trial[J].CMAJ，2015，187（3）：E101-E109.

[13]范国强，薛管国，张汝阳，等.低潮气量联合不同阶段呼气末正压通气对老年患者开腹术后肺功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2017，33（9）：852-855.

[14]张蓉芳，龚廷，薛佩彤，等.肺复张合呼气末正压对全麻下腹部手术患者肺保护效应研究[J].实用中西医结合临床，2018，18（3）：39-41.

[15]罗红，陶凡，汪国香，等.允许性高碳酸血症机械通气对老年患者脑氧代谢及术后认知功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（9）：1054-1057.

[16]陈鑫，高巨，王存金，等.不同呼吸频率设置对腹腔镜前列腺癌根治术患者术后认知功能的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（11）：968-972.

[17]陈立新，朱亮全，陈友利，等.允许性高碳酸血症通气策略对老年腹腔镜手术患者脑氧代谢、认知功能及肺功能参数的影响[J].临床和实验医学杂志，2018，17（9）：970-973.

[18]蔡雷，薛冰，李春生，等.腹腔镜二氧化碳气腹致皮下气肿的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（6）：405-407.

（收稿日期：2018-08-30  本文编辑：祁海文）