不同靶位脉冲射频治疗老年胸背部带状疱疹后遗神经痛的临床效果

2019-03-18朱春辉王哲银凌地洋

中国当代医药 2019年3期

朱春辉王哲银凌地洋

[摘要]目的探讨背根神经节（DRG）脉冲射频和脊神经前、后支脉冲射频治疗老年胸背部带状疱疹后遗神经痛的临床效果。方法选取2017年1月～2018年1月我院收治的60例胸背部带状疱疹后遗神经痛的老年患者作为研究对象，按照随机对照分组法将所有患者分为DRG组（n=30）及脊神经组（n=30）。DRG组给予DRG脉冲射频进行治疗，脊神经组给予脊神经前、后支脉冲射频进行治疗，出院后进行为期6个月的随访。比较两组治疗前及治疗后的视觉模拟（VAS）评分及镇痛药物使用情况的差异，并对比治疗前及出院后不同时间生活质量相关指标以及治疗期间不良反应的发生情况。结果 DRG组治疗后的好转率显著高于脊神经组（P<0.05）;DRG组第1次治疗后、第3次治疗后、出院后1个月及出院后3个月的VAS评分均低于脊神经组（P<0.05）;DRG组治疗后不同时间内曲马多的使用率均明显低于脊神经组（P<0.05）;DRG组出院后1、3、6个月的匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、焦虑及抑郁评分均明显低于脊神经组，健康调查简表（SF-36）评分明显高于脊神经组（P<0.05）;两组均未发生不良反应。结论 DRG脉冲射频能够有效缓解老年胸背部带状疱疹后遗神经痛，改善患者治疗后生活质量。

[关键词]靶位治疗;脉冲射频;老年人;带状疱疹后遗神经痛

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）1（c）-0031-04

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是由水痘-带状疱疹病毒入侵脊髓后根神经节导致其发炎坏死所致，常见于中老年人[1]。由于病程较长，常伴有夜间剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量[2]。近年来，脉冲射频治疗被证实对PHN有较好的治疗效果[3]，但临床上对于脉冲射频治疗的靶位存在有一定争议[4]。本研究通过前瞻性对照研究分析DRG脉冲射频和脊神经前、后支脉冲射频治疗老年胸背部带状疱疹后遗神经痛的临床效果，旨在为临床PHN的治疗提供理论依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月～2018年1月于我院就诊的60例老年胸背部PHN患者作为研究对象，按照随机对照分组法将患者分为DRG组（n=30）及脊神经组（n=30）。DRG组中，男13例，女17例;年龄62～85岁，平均（73.72±8.19）岁;病程1.4～3.9年，平均（2.79±0.73）年;需要治療的节段数为3～5节，平均（3.21±1.29）节;临床分型：激惹型16例，麻痹型9例，中枢整合型5例。脊神经组中，男16例，女14例;年龄61～87岁，平均（70.47±9.07）岁;病程1.7～4.1年，平均（3.02±1.07）年;需要治疗的节段数为3～6节，平均（3.19±1.37）节;临床分型：激惹型14例，麻痹型10例，中枢整合型6例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

纳入标准：①年龄>60岁;②意识清楚，有自主意识，本人及家属能积极配合随访;③凝血功能正常;④病程持续2年以上。排除标准：①患有肿瘤等严重慢性全身性疾病;②并发胸椎压缩性骨折及骨质增生等胸椎关节疾病;③治疗部位半年内有严重感染;④半个月内有使用中枢止痛剂的药物史;⑤不能耐受治疗。

1.2方法

DRG组给予背根神经节（DRG）脉冲射频治疗，脊神经组给予脊神经前、后支脉冲射频，两种方式治疗次数均为3次。每次间隔3 d，治疗前均应该了解患者病情变化，根据病情确定治疗靶位。

DRG脉冲射频方法[5-6]：采用北京北琪R2000B M2射频治疗仪，选择靶位为痛感最强的部位对应的胸椎，并将其上下各1个节段也作为射频靶位。取好体位后于患者下肢内踝关节处放置负极板，并与射频仪相连。穿刺点位置选择为为患侧棘突连线外4 cm的垂线与患侧拟穿刺关节横突上沿水平线的交叉处。麻醉后选择20G的穿刺针与皮肤呈60°进行穿刺，当后前位X线透视显示针头位于椎弓根外侧缘下方以及侧位X线透视显示针尖位于小关节椎间孔背侧及上1/2象限时，停止穿刺，并固定好射频针。随后进行感觉及运动神经电刺激测试位置的准确性，感觉测试电阻为400～450 Ω，频率为50 Hz，电压为0.3～0.5 V，刺激能诱发患处发生酸、麻、胀等不适感。运动测试则采用低频电流，频率为2 Hz，电/压<0.9 V，刺激不会导致躯干及四肢骨骼肌运动或抽搐，达到要求后设置射频仪数据：脉宽15～20 ms，电压为60 V，温度为42℃，治疗周期为120 s，点击开始，进行3个周期的射频治疗。

脊神经前、后支脉冲射频[7-8]：治疗靶位、体位及负极板位置与DRG相同，进针位置则位于脊神经前支与后支。使用规格为20G的射频针2支，于X线透视下沿治疗节段旁肋骨下缘垂直进针，深度为接触到肋骨下缘后继续进针1～2 mm，此位置为脊神经前支;于X线透视下沿治疗节段骨质处进针，将针尖置于该节段上关节中部，注意刺入深度，避免刺破脊髓腔。随后进行感觉及运动神经电刺激测试位置的准确性，仪器参数与DRG相同。确认位置后采取与DRG相同参数及周期数进行治疗。

两组患者完成每次射频治疗后1 d采用视觉模拟（VAS）评分进行疼痛评估，当VAS评分>3分则口服盐酸曲马多缓释片（德国格兰泰有限公司，批号为H20050224，规格为0.1 g/片）1片/次，2/d，直至下次治疗后评估，当VAS评分≤3分则将曲马多剂量减半。

当所有治疗结束后患者的VAS评分仍>3分则加用加巴喷丁胶囊（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H20030662，规格：0.1 g/粒）1片/次，3/d，并持续观察;若VAS评分持续>3分，以0.3 g/d的速率逐渐增加加巴喷丁用量，最大不超过0.9 g/d;若VAS评分持续<3分则以每日药量减半的速率逐渐减少曲马多及加巴喷丁用量，先减加巴喷丁，后减曲马多，再直至停药。

1.3观察指标及评价标准

对比两组患者的临床疗效及治疗前、第1次治疗后、第3次治疗后、出院后1、3、6个月的VAS评分及不同时间镇痛药物的使用情况，并对比治疗前及出院后1、3、6个月的生活质量相关指标[匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、健康调查简表（SF-36）、焦虑、抑郁评分]以及治疗期间不良反应的发生情况。

疗效判定标准：VAS加权值作为疗效判定指标，VAS加权值=（入院前VAS评分-出院时VAS评分）/入院前VAS评分，将疗效分为4个等级：VAS加权值>75%为治愈;VAS加权值在50%～75%为显效;VAS加权值在25%～<50%之间为有效;VAS加权值<25%为无效[9]。好转率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床疗效的比较

DRG组患者的好转率显著高于脊神经组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前及治疗后不同时间点VAS评分的比较

两组患者治疗前及出院后6个月的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗后不同时间的VAS评分均明显低于治疗前（P<0.05）;DRG组第1次治疗后、第3次治疗后、出院后1、3个月的VAS评分均低于脊神经组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗后不同时间每日镇痛药物使用情况的比较

DRG组治疗后不同时间曲马多的使用率均明显低于脊神经组（P<0.05）;两组患者治疗后不同时间加巴喷丁的使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3～4）。

2.4两组患者治疗前及出院后不同时间生活质量相关指标的比较

两组患者治疗前的PSQI、SF-36、焦虑及抑郁评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者出院后1、3、6个月的PSQI、焦虑及抑郁评分均明显低于治疗前，SF-36明显高于治疗前（P<0.05）;DRG组出院后1、3、6个月的PSQI、焦虑及抑郁评分均低于脊神经组，SF-36评分高于脊神经组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

2.5两组患者治疗期间的不良反应发生情况

两组患者治疗期间均未发生气胸、脊髓损伤、血肿、肢体运动障碍等不良反应。

3讨论

PNH主要是由于带状疱疹病毒侵犯患处外周神经，引起外周神经发生神经源性炎症，从而导致外周神经敏感化，诱发神经源性炎症，继而导致中枢神经疼痛、痛觉超敏及异常等情况。最终诱发中枢神经敏感化[10-11]。临床资料显示，PNH患者往往伴有患处脊柱关节及其相邻上下关节的神经根受累，而通过脉冲射频近距离作用于受累神经能有效缓解患者的疼痛[12]。相关研究显示，脊神经前、后支脉冲射频治疗及DRG脉冲射频对PNH治疗均有较好的治疗效果[13-14]。故本研究旨在为PNH患者选择更好的治疗方式。

本研究结果显示，DRG组完成治疗后好转率明显高于脊神经组，其主要原因是由于DRG属于躯体单极感觉传入神经元，是介导体内痛、温觉的最初级感受器，躯干部位疼痛及刺激电信号首先通过DRG整合后方才传入脊髓，并通过脊髓后角传入中枢神经系统，而脊神经前支与后支也是感觉传导通路当中的重要通道，但由于分路较多，故通过治疗不能完全抑制其传导通路，从而止痛效果欠佳[15]。DRG作为初始神经元，其结构相对简单且集中，故通过将DRG作为治疗靶点能更有效的缓解患者疼痛。

本研究结果显示，DRG组VAS评分在治疗后至出院后3个月内均明显低于脊神经组，且DRG组患者治疗后至出院后6个月的曲马多服用率明显低于脊神经组，提示DRG脉冲射频治疗PNH的效果较好，其原因主要是射频针在DRG周围形成高压场，进一步抑制了附近交感神经及胶质细胞的作用发挥，而交感神经芽生及炎性介质释放导致的胶质细胞激活是导致慢性疼痛的主要原因之一[16]。与此同时，高压场还能减少DRG中P物质并增加中枢系统中β-内啡肽类镇痛物质的释放，而且高压场的生物效应还能使脊髓后角痛觉传入纤维电位时程增加[17]，多管齐下抑制中枢神经敏感化，从根本上解决PNH发生的主要原因，从而达到更好的治疗效果。故最终两组患者的睡眠質量明显上升，且其健康状况明显改善，疼痛导致的焦虑、抑郁等负面情绪的发生相对减少，患者生活质量明显好转，这与吴霆等[18]的研究相符。但研究结果显示，出院后6个月两组患者的VAS评分差异不明显，分析其原因可能如下。①由于脊神经组患者曲马多使用率高于脊神经组，药物作用导致患者的VAS评分无明显差异;②本次研究样本量较小，未能准确反应处出实验真实性。

综上所述，DRG脉冲射频能有效缓解患者疼痛，相较于脊神经前、后支脉冲射频治疗，其效果较好，且对患者术后生活质量改善及减少患者术后镇痛药物使用方面的作用也相对较为明显，安全性也较好，可以在PNH的临床治疗中推广应用。

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