窄带成像内镜在早期食管癌诊断及治疗中的应用进展

2019-03-18韦树理

广西医学 2019年5期

韦树理宁琳

(广西钦州市第一人民医院，钦州市 535000，电子邮箱：wsli20070708@163.com)

【提要】窄带成像内镜可以清晰地观察食管表面的微血管形态及微细结构，是临床诊断及治疗早期食管癌的有力工具。本文就窄带成像内镜在食管癌早期诊断及治疗中的应用进行综述。

食管癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，其早期症状缺乏特异性，当出现进食哽噎感、吞咽困难等症状时，已多属晚期，预后不良[1-2]。窄带成像内镜(narrow band imaging,NBI)是一种利用窄波光的成像技术，其显著地强化黏膜的对比度，能够清楚地观察消化道黏膜及黏膜下血管的改变[3]，并可与放大内镜等联用，在食管癌早期诊断及治疗中具有独特优势，越来越受内镜医师的青睐[4]。本文对NBI在早期食管癌诊断及治疗中的应用进行综述。

1 NBI在早期食管癌及癌前病变诊断中的应用

NBI可用于早期食管癌的定性诊断或食管癌高危群体(Barrett′s食管患者)的筛查[5]。

1.1 NBI对早期食管癌黏膜下血管改变的诊断价值 NBI较普通白光内镜可以更清晰地观察食管黏膜上皮乳头内毛细血管袢(intrapapillary capillary loops，IPCL)。目前可将IPCL分为IPCL-Ⅰ～Ⅴ5种类型，其中IPCL-Ⅰ和IPCL -Ⅱ分别代表正常和炎症变化，一部分IPCL-Ⅲ和IPCL-Ⅳ归类为良性和恶性肿瘤之间的“边界”病变，IPCL-Ⅳ见于高级别上皮内瘤变，而IPCL-Ⅴ则提示原位癌[6]。但IPCL分型较为复杂，其在基层医院中的应用存在一定局限性。Kanzaki等[7]对68例食管上皮内瘤变患者的研究发现，食管鳞状肿瘤在NBI成像中呈褐色，这是IPCL变化的结果，被称为褐色上皮，褐色上皮变深程度与中高级上皮内肿瘤或侵袭性癌症显著相关。该研究还通过单变量及多变量分析证实，角化层和上皮细胞变薄与NBI镜下黏膜褐色深度显著相关，但是该研究的样本量较少，因此根据NBI褐色深度判断食管肿瘤性与非肿瘤性病变的结论仍有待进一步研究验证。

鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变及其是否需进行内窥镜治疗取决于内镜医师对IPCL-Ⅲ和IPCL-Ⅳ的精确分型，但单凭肉眼判断仍存在一定主观性[8]。Santi等[9]研究结果显示，IPCL的扩张和伸长幅度是组织异形性的关键指标，IPCL-Ⅳ的特点是血管口径伸长与增加，在光学显微镜下，IPCL-Ⅳ(590 μm)的平均血管口径明显大于IPCL-Ⅲ(480 μm)，且IPCL-Ⅴ的增加更明显(1 290 μm)，但在内镜下如何更准确地进行量化判断，仍需进一步研究。对微小食管病变，NBI仍存在局限性。Kumamoto等[10]对NBI内镜下发现微小IPCL-Ⅳ食管病变(病灶直径约为2 mm)的249例患者进行组织学诊断和治疗，其中诊断出中高级上皮内瘤变11例，低级别上皮内瘤变41例，非肿瘤病变197例，可见单凭IPCL判断可能不是诊断食道高低级别瘤变的金标准。因此，虽然NBI为优良的诊断技术，但仍有进一步改良的空间。

1.2 NBI与Lugol碘染色对早期食管癌及癌前病变的诊断价值 Lugol碘染色价格便宜，广泛应用于食管癌高危人群的筛查。许多研究对NBI和Lugol碘染色内镜的价值进行了对比，Morita等[11]的Meta分析结果显示，在食管癌筛查中NBI对高级别上皮内瘤变和鳞状细胞癌的诊断价值略优于Lugol碘染色，但两者仅在特异性的比较上有统计学差异。廖冰洁等[12]的Meta分析亦得出类似结论。张惠晶等[13]应用白光内镜、Lugol碘染色及NBI对170例经内镜和病理诊断为早期食管癌及癌前病变的患者进行检查，发现NBI及Lugol碘染色对癌前病变中的高级别上皮内瘤变的诊断价值相近，但NBI对低级别上皮内瘤变的诊断价值低于Lugol碘染色。赵丽等[14]的研究结果显示，白光、Lugol碘染色、NBI以及Lugol碘染色联合NBI检出食管多原发癌(即食管不同部位发生两个或两个以上癌灶)的比例分别为6.01%、17.59%、10.91%、16.79%，检出食管早癌的比例分别为17.65%、46.34%、21.05%、52.81%，提示Lugol碘染色组与Lugol碘染色联合NBI组对食管多原发癌及早癌的检出率均高于白光组与NBI 组，因此认为在食管多原发癌的诊断中，Lugol碘染色比NBI更具优势。但Lugol碘染色可引起患者呛咳、胸骨后烧灼感等不适，患者可能因为不能耐受而影响检查质量[15]。Yamasaki等[16]对51例食管癌高危患者行NBI和Lugol碘染色检查，结果显示NBI组患者胃灼热和胸骨后疼痛指数明显低于Lugol碘染色组；Lugol碘染色组检查后心率高于NBI组，两组患者的其他生命体征无差异；且NBI组的食管观测时间明显短于碘染色组。

因此，在舒适度及可耐受性方面，NBI比Lugol碘染色检查更有优势。但我国基层医院较多，NBI价格昂贵，其对操作者的技术要求也更高，目前较难普及。Lugol碘染色较为经济适用，因此两者之间的优劣仍需继续探索[17]。

1.3 NBI对Barrett食管患者早期食管癌的筛查价值 Barrett食管是食管腺癌的癌前病变[18-19]。普通白光内镜下传统的四象限活检法取材量多，盲目性高，活检阳性率低，且黏膜损伤大，NBI联合放大内镜可使病变细节放大60～170倍，可观察腺管开口及组织黏膜的浅表毛细血管结构形态，有针对性地选取特殊肠上皮化生、不典型增生等早期癌变组织进行病理活检，取样标本量明显减少，提高了Barrett食管早期食管癌筛查的阳性率[20-21]。Song等[22]研究发现，采用NBI检测Barrett食管，其诊断高度异型增生的敏感度和特异度分别为69%和90%，特殊肠上皮化生的敏感度和特异度分别为85%～91%和64%～97%，提示NBI在诊断Barrett食管的异型增生方面有较高的特异性和准确性。Uno等[23]根据微血管的形状及其所占区域的形状，将微血管分为以下两类：Ⅰ型：黏膜毛细血管形状一致，分布对称，或毛细血管虽然出现扭曲、分枝形状，但分布对称、规律；Ⅱ型：黏膜毛细血管呈盘绕或螺旋模式，非均匀形状，不规律区域和血管密度明显增加。根据腺管凹陷模式将黏膜形态分为封闭型和开放型，封闭型呈圆形或椭圆形，而开放型则呈现其他模式，如管状、绒毛状、不规则状。以组织病理学为金标准，发现相比于Ⅰ型微血管，Ⅱ型微血管区域存在更高的腺体异形增生、肠上皮化生表达，Ⅱ型微血管COX-2、CDX2、CD34和增殖型细胞核抗原指数明显高于在Ⅰ型微血管，而多元变量分析表明Ⅱ型微血管形态是异型增生的最佳风险预测指标，提示该分类可能有助于简化预测Barrett食管患者恶性肿瘤的程序，但其可行性仍需扩大样本量进一步研究验证。此外，Beg等[24]的研究结果显示，NBI应用于长度>3 cm的Barrett食管显像，并不能提高异型增生的检出率。

2 NBI在早期食管癌治疗中的价值

目前NBI开始应用于早期食管癌治疗方案的选择，以及早期食管癌术中内镜下切除范围及深度的确定[25]。普通白光内镜判断肿瘤边界通常受炎症或肠上皮化生影响，而NBI判断肿瘤边界是基于肿瘤的发现，如微血管或微结构的异常，因此，在NBI的观察下可更准确地确定肿瘤边界[26]。与其他内镜相比，NBI在早癌的治疗方面也显示出其独特的优势。张志宏等[27]采用NBI、白光内镜、超声内镜判断肿瘤的浸润深度，结果显示，在判断早期食管癌病灶深度方面，NBI的准确率最高，其次为白光内镜，超声内镜的准确率最低。日本食管学会在Inoue分型的基础上结合IPCL和Adma浅表食管鳞癌微血管形态分型，制定了JES分型，其诊断食管早癌范围及深度准确率可达90%[28]。Mizumoto等[29]对174例食管早癌患者内镜下黏膜剥离术后的病理标本进行研究发现，超声内镜及NBI判断食管早癌浸润深度的灵敏度分别为72%和83%，准确性分别为70%和82%，NBI判断食管早癌浸润深度的灵敏度及准确度均高于超声内镜。但该研究发现，用于判断JES分型中B2型(包括复层上皮层、黏膜固有层甚至黏膜下层深层)病变的准确度欠佳。

在术中标记方面，NBI内镜操作简单，对食管黏膜无刺激，明显降低食管痉挛的发生率，降低手术难度，缩短手术时间[30]。因此，在食管早癌治疗中，采用NBI确定病变边界及深度，不但准确率较高，而且可减轻食管痉挛并缩短手术时间。