城乡基本医疗服务均等化视角下的乡村振兴路径

2019-03-18张欣

广东蚕业 2019年6期

张欣

（广西师范大学政治与公共管理学院广西桂林 541004）

为改善城乡发展不均衡现状，十九大报告提出乡村振兴战略，农村公共服务均等化是评估政策执行进度和成效的关键指标。2017年3月国务院发布《十三五推进基本公共服务均等化规划》，明确将建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度纳入医疗服务构建目标。城乡医疗服务资源非均等化供应，在一定程度上弱化了精准扶贫、精准脱贫政策效应。据国务院扶贫办的调查数据显示，农村7 000 万贫困人口中因病致贫的比例达到42 %，因病致贫、因病返贫即健康贫困已成为最大的致贫因素[1]。2016年《关于实施健康扶贫工程的指导意见》指出健康扶贫工程工作要求，加大对农村地区医疗资源投入。目前正处于精准扶贫与乡村振兴战略衔接的关键阶段，本文以推动农村医疗服务均等化为切入点，分析其对乡村振兴战略落实的促进作用，并根据目前医疗服务非均等化配置现状，探索乡村振兴路径。

1 农村发展政策历程

我国政府历来将“三农”问题视为国家发展的重中之重。我国的改革率先从农村开始，从 1978年家庭联产承包责任制改革到 2017年乡村振兴战略提出，党中央连续多年出台多个一号文件解决“三农”问题。从“城乡统筹”,到“城乡一体化”,再到“城乡融合”,政策思路上体现了由城市统筹乡村,到城乡良性互动的转变[2]。持续推行一系列强农、富农、惠农政策，农业、农村发展取得巨大成效，农民收入持续稳定增加，城乡融合发展机制不断健全。我国农村发展大致先后经历了以下三个阶段：

1.1 家庭联产承包责任制推广，乡镇企业异军突起

为摆脱僵化的生产体制束缚，打破“吃大锅饭”思想禁锢，安徽凤阳小岗村农民率先开始探索“包产到户”改革成效，我国农业现代化改革全面开启。在剩余农产品索取权的激励下，农业产量翻番，农民收入增加，乡镇企业迅速崛起。但随之暴露出集体经济缺乏组织载体，社会互济性较差的缺点，部分农民生活水平未得到有效改善，难以获得适当的政策扶持。

1.2 深入开展新农村建设，统筹推动城乡一体化

由于工业化快速发展和城市化加速扩张，大量农村资金和劳动力流入城市，农村改革速度放缓。在“工业反哺农业、城市支持农村”战略推动下，农村经济管理能力和村民自治水平提升，国家进入了由二元经济向一元经济转换的新阶段[3]。继而有步骤、分层次推进税费改革和农业现代化服务体系构建，农村城镇化水平提升。但同时也暴露出城乡发展差距拉大，农村公共服务缺乏的弊端。特别是农村医疗服务资源紧缺问题引发众多关注。

1.3 贯彻落实精准扶贫政策，持续推进乡村振兴

近些年来我国乡村发展渐趋边缘化，与城市蓬勃发展的“二律背反”矛盾日益尖锐。为破除城乡二元结构发展桎梏，党和国家提出精准扶贫和乡村振兴战略。内容涉及打好精准脱贫攻坚战、激发农村和农民创新活力、完善农村基础设施配置、健全多元保障机制等众多方面。不断探索乡村发展模式，提高乡村发展水平和质量，持续推进农村公共服务均等化建设，保障城乡居民在养老、医疗、教育方面平等共享现代化建设成果，全面建成小康社会。

党和政府循序渐进推进农村改革，在强农战略支持下农民生活水平提高，居民需求日益多样化。农村居民无法均等化享有公共服务，在一定程度上引致农村“空心化”现象蔓延。如今城乡差异问题不仅仅表现为收入差距问题，而是更多的体现在农村公共服务的缺失[4]。农村基本医疗服务做为公共服务的重要组成部分，只有健全城乡医疗卫生服务体系，才能为城乡居民以及“新生代农民”构建老有所依，病有所养的奋斗环境，让其加入小康社会建设队伍中，推动乡村振兴。

2 推动城乡医疗服务均等化，助力乡村振兴战略实施

城乡基本医疗卫生服务均等化涉及医疗保险及基本医疗服务等方面。城乡基本医疗服务均等化并不代表着为所有城乡居民提供无差异，绝对相等的医疗卫生服务，而是提供既能满足其基本需求，又相对均等的服务。2016年1月国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》指出，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义和增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义[5]。

推动乡村振兴战略实施，必须加快城乡医疗服务资源均等化配置。原因主要归纳为以下几点：第一，较低的健康水平会加重其贫困脆弱性，因病致贫、因病返贫频繁导致普通家庭落入贫困深渊。进入“后扶贫时代”，让村民享有均等化的医疗卫生服务，是乡村振兴战略落实的关键指标；第二，随着农业现代化水平提高，先进而又完善的医疗服务备受村民推崇，旧的医疗服务资源难以满足人民多样化需求，倒逼城乡医疗服务均等化供应；第三，完善农村医疗保障制度既是保障农民健康的客观要求，也是统筹城乡社会、经济及医疗卫生持续发展的必备条件，更是健康中国建设的题中之义。因而，只有推动城乡医疗服务均等化建设，才能更好的推动乡村振兴。

多年来中央一号文件持续关注“三农问题”，医疗卫生投入不断加大，服务保障水平提升成绩斐然。为保障农民享有均等化的医疗服务，降低健康问题引致贫困脆弱性发生概率，医疗保障财政拨款数额不断增加。医疗卫生费用由1978年110.21 亿元到2017年52 598.28 亿元，卫生人员由1978年的778.3 万人增加到2017年的1 174.9 万人，我国医疗卫生事业的成果显而易见[6]。成就主要体现在以下几个方面：第一，参保人数不断增加。新农合和城镇居民医保并轨，保障覆盖面扩大。第二，居民医疗保障水平提高。新农合向城镇居民医疗保险看齐，用医保目录用药品种增多、大病医疗救助报销比例提高。第三，统筹层次提高。农民可选择就医范围扩大，地区间保障待遇差距不断缩小，异地就医报销流程简化。提高基本医疗服务水平，为乡村振兴战略实施提供医疗保障。

3 城乡医疗服务差距明显，统筹层次亟待提升

然而，由于地理条件和历史因素等原因，城乡二元户籍管理制度、二元经济结构、“新二元结构”以及城市偏向型的非均衡公共服务供给机制，阻碍了城乡医疗保障服务均等化落实。长期以来城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度呈现三足鼎立态势，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度虽然已经并轨，“全民医保”也基本实现，但离城乡统筹还相差甚远。城乡医疗资源供应差距及非均等化状况，使医疗制度保障效力缩减。医疗服务非均等化问题主要体现在以下几个方面：

3.1 医疗资源非均等化配置，城乡服务差距明显

受地理因素和经济发展制约，城乡医疗卫生资源分布不平衡。农村居民医疗资源非均等化配置主要体现在以下两方面：一方面，城镇居民比农村居民享有更优质的医疗设备和专业治疗，农村医疗资源服务半径难以覆盖全体村民。另一方面，农村医疗队伍人员缺乏，后备人才紧缺，医疗下乡服务人员存在“下不去”、“留不住”的现象。表现为：第一，城市医疗专家扎堆，农村医务人员奇缺。调查发现，乡村医生队伍已成为目前农村基层医疗卫生服务体系的薄弱环节，年龄老化、队伍不稳、素质不强、保障不足、收入不高等问题都非常严峻[7]；第二，分级诊疗、医联体政策推进缓慢。差距悬殊的医疗机构水平和居民陈旧的就医观念，使分级诊疗、医联体政策效应大打折扣。根据分级诊疗试点工作考核评价统计标准，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例65 %的要求，2016年我国仅3个省份可以达标,可见我国的分级诊疗制度建设仍任重道远[8]。农村居民缺乏健全的医疗检查设备，干净卫生的就诊环境，资历丰富的就诊医师，这些医疗短板均降低了农村居民医疗服务的可得性。

3.2 医保制度碎片化问题严重，保障公平性有待提高

在医疗保障均等化推进过程中受统筹层次较低、管理细则各异、体制不健全等客观因素制约，医保制度碎片化问题严重，主要体现为以下几个方面：第一，统筹层次不同，制度衔接不畅。地区间医疗保险缴费和保障水平差距明显，部分发达省市已基本实现省级统筹，但是大部分省市只限于市级统筹。医保信息衔接不畅、运行制度不顺增加农村居民就医看诊复杂性。第二，双轨制运行，执行制度各异。城镇居民医保隶属人社部门管理，新农合归于卫生部门管理，两大管理部门在运行机制、报销流程等方面存在重复医保或执行标准不同等问题。在医保整合过程中又出现了一个制度内多元的缴费与待遇规定，由此形成了另一种形式的制度分割[9]；第三，人员机构冗杂，管理效率有待提升。医保制度双轨运行使部门间协调成本增加，冗长繁杂的就医报销流程降低医保经办效率。在城乡医保制度由并轨到实现统一过程中，制度碎片化降低了城乡居民参保体验，强化农村居民不公平获得感。

3.3 分档缴费和待遇差距，形式公平未转向实质公平

分档缴费实行差别化医保待遇，使城乡居民难以享受公平统一的待遇。“分档筹资，缴费与待遇挂钩”的保障机制和“一制多档”的缴费方式，仅停留于形式公平，在实践中难以体现实质公平。一方面，农村居民收入水平普遍低于城镇居民，大多选择缴纳较低档的医疗保险，享受较低水平的保障待遇。他们在就诊时医疗费用支出与高档次缴费者相同，然而报销比例相差甚远，这无疑加重了农村居民医疗负担。另一方面，受限于医疗服务资源和公共卫生服务非均等化供应的客观制约，就诊便捷、信息通达的城市居民更方便作出就医选择，获得医疗保险待遇补偿。因此医疗保险会出现“逆向补贴”现象。分档缴纳医疗保险这一政策在执行过程中难以保障居民享受相对均等的医疗服务，政策可执行性有待提升。

3.4 农民健康意识淡薄，参保意愿不强

农村居民收入水平低，在养老、医疗、住房等压力下往往忽视了对健康问题的重视，习惯于缩减健康支出拒绝参保。农民对待疾病普遍采取：没病不防、小病扛、大病拖的看诊态度，参保意愿不强。另一方面，广大农民工医保参保率低，主要有以下原因：第一，农名工参保之后，利用率低。城乡居民医疗保险仅可报销住院费用，而大多数进城务工人员身体素质好，患重大疾病就医概率低，即使有住院需求时，他们大概率会对相对高昂的住院治疗费用望而却步；第二，农民工医保转移接续存在困难。由于各省市医疗保险统筹程度不同，医保政策标准不一，异地就医手续繁琐。而农名工由于工作性质和工作内容限制，医保的接续问题难以解决；第三，户籍制度限制，难以享受和本地居民同等的医疗服务。受城乡“新二元结构”影响，进城务工流动人口无法拥有同本地居民均等化的医疗服务。农村居民固有的看诊态度和制度障碍，降低了其参保意愿，加上缺乏疾病预防和大病保险等保障措施，使原本经济基础较差的居民因病致贫、因病返贫概率大幅提升。

4 城乡居民基本医疗服务均等化路径探析

我国城乡医疗服务先后经历从无到有，从依附到分割的发展过程。基本医疗服务覆盖范围逐步扩大，服务可得性大幅提升。制度发展逐渐进入“后全覆盖时期”，城乡居民医疗保险制度整合步伐加快。但是从形式公平到实质普惠的制度转型障碍，无疑减缓了医疗体制由并轨转向统一的进程。基于此，本文提出完善城乡居民基本医疗服务均等化的对策建议：

4.1 增加农村医疗资源配置，减小城乡医疗服务差距

政府应当加大城镇基本医疗服务投资，特别是在医疗资源配置过程中要对农村地区适度倾斜，增加农村居民获取便利性。逐步提高统筹层次，优化农村医疗资源配置，在实践中应主要从以下几方面着手：第一，有步骤推进医保制度改革，实现由市级统筹向省级统筹过渡。目前城乡居民医疗保险制度应着力推进市级统筹，同时鼓励经济发达、社保资金丰富地区努力尽快实现省级统筹，增加医疗保障互济性。第二，积极引进医疗资源，增加居民就诊可得性。健全乡镇医院医疗服务体系，减少农民看病就医等待时间。同时政府在医疗服务资源配置过程中要坚持适度原则，杜绝“政绩工程”；第三，增加乡村医生补贴，持续推进分级诊治和医联体政策落实。加大村镇医生财政补贴，改善日常就诊环境。同时建立明确的双向转诊规范，对各级医疗卫生机构职能进行准确定位，以“小病不出村、轻病不出乡、大病不出县”为原则，引导医疗资源向中小城市分流。此外，在医疗服务资源配置过程中需要因地制宜，提供居民真实需要的且适用于目前本地就医环境的医疗资源，制定切实可行的时间进程表，在不降低执行质量的基础上，加速城乡医疗资源整合。

4.2 理顺管理体制，推进经办管理一体化

城乡居民医疗保险制度整合应加强顶层制度设计，理顺管理部门和经办部门彼此之间的责任。目前我国尚未对城乡居民医疗保险管理权做出明确划分，截止 2015年底，在已实现制度整合的地区中，由人力资源与社会保障部门管理占 91.5 %，由卫生部门管理占 7.2 %[10]。地方可依据政府执行经验，落实行之有效的管理体制。在管理体制调整时，应注意以下两点：第一，积极调动各部门工作积极性，充分发挥各部门固有优势，实现组织间优势互补。如：卫生部门应较多参与医疗服务提供和流程监管；人力资源和社会保障部门应更多参与政策制定以及医疗保障基金使用、投资和监管；第二，标准化服务水平，流程化经办程序。认真总结各地管理体制和经办服务实践经验，逐步设立统一化服务标准、同水平考核口径、一体化全国服务平台。地方政府在因地制宜完善管理体制的同时减少居民参保道德风险与逆向选择的发生概率，让城乡居民共享均等化的医疗服务。总之，以管理体制为切入点，理顺管理流程，保障居民医疗保险衔接流畅。

4.3 由“一体多元”向“全民一体”转变，保障居民享受公平医保

尽快推进医疗缴费政策由分档缴费向一体化政策转变，减少居民收入和缴费差距对社保待遇的影响。“一体多元”缴费策略存在的执行偏差和“逆向补贴”问题，促使医保政策向“全民一体”转变。如：广东东莞虽然根据不同行业群体确定差别化的医疗保险缴费方式，但可享受同等保障待遇。在推动医保制度由“一体多元”向“全民一体”转变过程中，应着重从以下方面着手推进：第一，加大财政支持，全面推动试点。在扩大试点覆盖面的同时积极总结试点经验，健全分档缴费机制。积极鼓励发达省市摸索“全民一体”执行路径，给予地方财政支持和政策鼓励；第二，量入为出，稳步推进。地方政府应该在客观评估财政实力和社保支出的基础上，严格计算推演，确定各行业、各部门缴费比例。此外，在向“全民一体化”转变过程中，持续协调城乡医疗卫生资源配置，提高农村医疗保障能力和公共服务水平。医保政策由“一体多元”向“全民一体”转变，实现形式公平到实质公平过渡是城乡医保彻底整合的客观要求，也是保障居民享受均等化医疗服务的题中之义。

4.4 丰富农民健康知识，鼓励其积极参保

加大农村医疗保险制度相关政策宣传，鼓励农民自主参与新型农村合作医疗保险。改变农村居民固有的看病就诊态度，培养其养成疾病预防，定期检查，有病看诊，合理使用医疗保险的就诊习惯。从以下几方面入手鼓励村民积极参保：第一，采集农村居民医疗需求，提供适当的医疗服务。多渠道摸查农民医疗需求，探索建立农民满意的医疗服务，从而增强其投保意愿；第二，完善医疗保险接续政策，切实保护农民工就医权利。简化流动人口医疗参保手续，健全异地就医和报销制度，切实保障农村务工人员拥有公平享受医疗服务的权利；第三，加大政策宣传解读，明确保障权利和使用流程。医疗部门应加强政策宣传，制作发派通俗易懂的宣传资料，让居民了解医疗保险，熟悉使用方式；第四，提高贫困地区医疗保障水平，增加贫困居民就医补助。扩大医疗补助范围，提高大病保险报销比例，最大化降低因病致贫和因病返贫现象；第五，加大农村疾病早期预防、排查、发现和治疗。做好卫生健康知识宣传，加强居民疾病预防意识。丰富居民日常健康知识，提升自我健康意识，主动加入城乡医疗保险。