冠心病合并糖尿病患者经皮冠状动脉介入术后心脏运动康复训练的研究进展▲

李高鹏 黄惠桥

(广西医科大学第二附属医院护理部,南宁市 530021，电子邮箱：1164071272@qq.com)

【提要】 心脏运动康复训练是恢复或保持心脏健康状态的一种康复运动训练，其对慢性病和心血管疾病具有一定的治疗效果。本文就心脏运动康复训练对冠心病合并糖尿病经皮冠状动脉介入术后患者的糖脂代谢、心功能及其并发症影响的研究进展进行综述。

冠心病是指以冠状动脉狭窄或梗阻导致的心肌缺血缺氧甚至梗死的一类综合征，是最常见的心血管疾病[1]。糖尿病是指由于胰岛素分泌缺陷或(和)生物作用受损引起的以高血糖为特征，伴随蛋白质、碳水化合物、脂肪等代谢障碍的一种代谢性疾病[2]。随着我国经济快速发展，人民生活水平不断提高，人们生活方式和饮食结构发生明显变化，冠心病的发病率呈明显上升趋势，其死亡率占心血管疾病的67.1%，其中，冠心病合并糖尿病患者占冠心病患者人数的60%以上[3-6]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)能迅速开通梗死相关动脉，恢复向前血流，其以创伤小、效果好、疗程短、安全性高等优点已广泛应用于临床[7-8]，但PCI术后，由于患者血糖异常导致心血管疾病恶化等高危因素依然存在，支架内再狭窄或其他心脏不良事件仍有发生[9-11]。心脏运动康复是恢复或保持患者心脏健康状态的一种康复运动训练，可以有效控制患者血糖、血脂等生化指标的浓度。本文就冠心病合并糖尿病PCI术后患者进行心脏运动康复的研究现状进行综述。

1 心脏运动康复定义

1.1 心脏康复 世界卫生组织将心脏康复的定义为：保证心脏病患者恢复到适当的体力、精神和社会适应能力，从而使患者通过自己的努力在社会上重新恢复尽可能正常的社会角色，并能自主生活[12]。中国康复医学会心脏康复委员会根据心脏康复的内涵制定了五大心脏康复训练处方，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方，是心血管疾病一级预防的重要内容，其中运动处方是心脏康复训练的核心[13-14]。

1.2 心脏运动康复训练 心脏运动康复训练是指专业医护人员根据患者的医学检查资料，科学评估其心功能及心血管功能状况，确定患者的健康状态，根据患者自身状况制定适当运动的种类、时间及频率，并指出运动中的注意事项，个案化地帮助患者将心功能恢复到最佳状态的运动措施[15]。

2 心脏运动康复训练发展现状

2.1 国外心脏运动康复训练的发展历史及现状 国外心脏运动康复训练最早发生在20世纪60年代，有研究证明“扶手椅疗法”运动有利于患者的心脏康复[16-17]。此后，心脏运动训练在冠心病患者中的应用逐渐受到关注。Jelinek等[18]的研究结果表明，心脏运动训练可提高急性心肌梗死患者的运动能力。Wenger[19]报告心脏运动康复训练对急性心肌梗死患者有益。20世纪80年代，Hellerstein等[20]提出在连续性心电监测下进行心脏运动康复训练的理念。近年有学者提出包括心功能评估、运动处方、健康教育、降低危险因素等心脏康复训练程序[21]。目前，国外将心脏运动康复训练延伸至家庭和社区。研究表明，以患者家庭为基本单元，构建以医院为核心的心脏运动康复训练可提高患者的生活质量[22-23]。目前，心脏康复训练理念已形成了运动康复训练结合二级预防的综合服务模式[24-25]。

2.2 我国心脏运动康复训练的发展历史及现状 20世纪60年代，心脏运动康复训练才开始在我国被研究与应用，其最初是指风湿性心脏病的运动训练，随后逐渐由冠心病患者心脏康复发展为急性心血管疾病患者的心脏康复[26-27]。20世纪80年代，我国心脏运动康复进入了发展进程。21世纪初，由胡大一教授提出的心脏康复五大处方开启了我国心脏康复的新纪元[28]。近年来，我国相继制定并颁布了《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》《冠心病康复与二级预防中国专家共识》《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》《冠心病患者运动治疗中国专家共识》等多部专家共识[29-31]，对我国心脏运动康复的发展具有重要推动作用。目前，我国开展心脏康复的有心脏专科医院、三甲综合医院、中西医结合医院设立的心脏康复中心，社区医院的心脏运动康复也在不断探索中[32]。我国心脏运动康复训练现状调查结果显示，开展Ⅰ期心脏运动康复训练的医院占13%，开展Ⅱ期心脏运动康复训练的医院占17%，同时开展Ⅰ期和Ⅱ期心脏运动康复训练的医院占8%，全国90%以上的心血管科没有开展心脏运动康复训练，仍需完善和推广[33]。

3 心脏运动康复训练对冠心病合并糖尿病PCI术后患者的影响

3.1 对糖脂代谢的影响 患者在康复运动训练的过程中，骨骼肌作为主要的运动器官，受人体的内分泌调控及神经调节，使肌肉葡萄糖转运蛋白4和胰岛素受体总量增加[34-35]。Di Loreto等[36]研究发现，心脏运动康复训练能改善糖尿病患者血糖、血脂等生化指标。Lehmann 等[37]研究发现，有氧运动训练可有效降低2型糖尿病患者的血糖、甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白、载脂蛋白A1水平，表明康复运动训练能够有效降低2型糖尿病患者发生心血管意外的风险。在糖脂代谢过程中，多元醇通路的激活可使患者体内的晚期糖基化及非酶糖基化的终末产物、蛋白激酶C及炎症递质等产物增加，导致患者神经变性坏死等并发症发生，而心脏运动康复训练可以延迟多元醇通路的激活，从而增强患者的糖脂代谢[38]。

3.2 对心功能的影响 刘志辉[39]研究证实，心脏康复运动训练可以改善冠心病合并糖尿病PCI术后患者血糖、血脂水平，提高心脏功能。Guo等[40]研究表明，心脏运动康复训练可保护人体血管内皮功能，减缓动脉粥样硬化斑块形成速度，并可通过改变骨骼肌细胞氧化电位及纤维分布而增加骨骼肌收缩耐力。还有研究表明[41]，心脏运动康复训练可增加内皮型一氧化氮合酶mRNA及蛋白表达，提高血管内皮生长因子、内皮祖细胞及一氧化氮水平，从而提高缺血心肌的毛细血管密度和冠状动脉侧支循环血流量，保护血管内皮功能，减缓动脉粥样硬化斑块形成速度，保护心功能。此外，康复运动训练可以使单核细胞和淋巴细胞Toll样受体4、淋巴细胞Toll样受体2表达下降、线粒体量升高、柠檬酸合成酶活性增加、血管舒张功能增强，进一步促进患者心功能的康复[42-44]。因此，对冠心病合并糖尿病PCI术后患者进行科学、系统的心脏运动康复训练能明显降低血糖，改善心功能，有益于心功能恢复。

3.3 对患者并发症的影响 心脏运动康复训练可以减少PCI术后并发症发生率，提高患者生活质量。许晶晶等[45]研究发现焦虑、抑郁等消极心理可增加冠心病患者的炎症反应，导致内皮功能障碍，加重病情，影响预后。有研究发现[46]，心脏运动康复训练保持冠心病患者乐观、积极的生活态度，降低心绞痛发作频率及其严重程度。高强度、间歇训练可改善冠心病患者心功能，且不增加心脏不良事件的发生率。段英伟等[47]研究结果显示，心脏运动康复训练可改善冠心病合并糖尿病患者的血糖水平、心率、臀围、视网膜厚度、水肿，降低并发症发生率。

4 小 结

心脏运动康复训练可以增加冠心病合并糖尿病PCI术后患者心肌细胞的供血、供氧，从而增加心肌细胞的代偿及收缩能力，有利于控制患者血糖、血脂水平，阻止冠状动脉粥样硬化的发生发展。心脏运动康复训练还可改善患者血管弹性，减少血管再狭窄和痉挛的发生，降低心绞痛发生频率，有利于心功能的恢复。心脏运动康复还能提高患者运动耐力，改善患者血糖、血脂等水平，降低并发症发生的风险，改善患者身心状态，提高生活质量。

我们应认识到心脏运动康复训练对冠心病合并糖尿病PCI术后患者的重要性，建立多学科交叉的康复团队，并提高患者对心脏运动康复训练的认知及其对心脏康复运动训练的依从性，制订系统、科学、基于个案化的心脏运动康复计划，以促进患者早日康复，提高生活质量。