心源性脑卒中的诊疗新进展▲

肖 婷 何贵新 玉黎燕 申永艳

(1 广西中医药大学，南宁市 530001，电子邮箱:591051077@qq.com;2 广西中医药大学第一附属医院心血管内科二区，南宁市 530001)

【提要】 随着现代经济的快速发展，生活方式的改变，人口老龄化的加剧，心脑血管疾病患病率不断上升，脑卒中已成为威胁人类生命健康的重大疾病，成为全球范围内重大公共卫生问题之一，具有高患病率、高病死率、高致残率、高复发率的疾病特点，不仅严重影响人类的生命健康和生活质量，也给患者、家庭及社会带来了沉重的经济负担。随着脑卒中的危害日渐显现，心源性脑卒中目前已成为心血管内科和神经内科医生共同关注的重危疾病。可引起脑卒中的心脏源性病因复杂，且病情变化迅速，增加了诊疗的难度。寻找有针对性的措施，降低心源性脑卒中的病死率和致残率，已成为目前亟待解决的问题。本文就心源性脑卒中的病因与发病机制、诊疗及防治的最新进展进行综述。

心脑血管病已经成为危害人类健康及生命的第一大疾病,心源性脑卒中占脑卒中的65%～70%，此外隐源性脑卒中亦多归因于心源性脑卒中[1]。由于心源性脑卒中起病凶险，病情重，进展快，且近年来患病率逐渐升高，致死率、致残率和出血转化率高，医护费用大，给个人、家庭及社会造成了沉重的负担[2]。随着现代医学和诊疗技术的不断进步，对心源性脑卒中的认识更为深入，其诊疗方式也取得了很大的进展。本文针对近年来有关心源性脑卒中的研究进展进行系统性梳理和综合分析,旨在为心源性脑卒中的诊疗提供参考。

1 心源性脑卒中的发病机制

心源性脑卒中是心脏内的栓子(附壁血栓、脂质、肿瘤赘生物和瓣膜性钙化物质等)脱落后，经血液循环系统流入脑动脉造成血管阻塞、血流突然中断，引起责任动脉相应供血区脑组织缺血坏死，造成局灶性神经功能缺损的脑血管疾病，是心脏疾病的严重并发症。

心源性栓子的疾病来源主要包括非瓣膜心房颤动、急性心肌梗死，二尖瓣狭窄、心脏瓣膜置换、瓣膜性心肌病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、左心室附壁血栓、左心室室壁瘤，心脏肿瘤(心脏黏液瘤、心肌肉瘤)、右向左分流(卵圆孔未闭、室间隔缺损、肺动静脉瘘)等[3-4]。心源性脑卒中的发病机制如下[5-6]：(1)心房颤动是临床最常见的心律失常之一，也是导致心源性脑卒中最常见的危险因素，其引起心房肌肉收缩乏力和发生极不规律的颤动，导致心房内血流缓慢、淤滞、呈现高凝状态等，血液内的脂质、炎性物质等容易在心房形成血栓；此外，心脏的不规律跳动又容易导致血栓脱落，然后附壁血栓随着血液循环的运行，造成血管阻塞，引发栓塞性颅脑缺血。(2)瓣膜性心脏病亦是发生心源性脑卒中的重要原因。随着人口老龄化、人工瓣膜植入及介入手术的广泛开展，感染性心内膜炎相关脑卒中的患病率日益增高。瓣膜病变和心肌梗死可引起心肌缺血缺氧、心肌损伤、心室壁活动障碍，左心室血流异常及心内膜损伤，随着凝血系统的激活,纤维蛋白持续堆积在心内膜损伤处，导致血流缓慢产生漩涡并与心内膜摩擦，最终导致血液淤滞和附壁血栓的形成，血栓随着血流进入脑血管造成栓塞。同时心功能障碍、心源性休克、低容量性休克等原因引起灌注不足也可导致缺血性卒中的发生。(3)先天性心脏病，如卵圆孔未闭、法洛四联症、房间隔缺损及室间隔缺损、肺动静脉瘘等，当出现肺动脉高压、双向分流或左向右分流时，血栓经异常通道直接从静脉到动脉导致反常性脑栓塞，又称为反常栓塞。

2 心源性脑卒中的诊断

目前，由于对心源性脑卒中缺乏一定的认识和足够的重视，且心源性脑卒中的危险因素复杂，如不借助某些特殊检查容易造成漏诊或误诊，这也是临床上心源性脑卒中诊断率低的原因。心源性脑卒中的临床表现缺乏特异性，其临床症状取决于被栓塞的血管及栓塞的位置，且与血栓的数量和血栓的大小有关。在大部分的心源性脑卒中病例中很难找到栓子证据，因此主要根据临床发病特点进行诊断。其临床特点包括：(1)突然起病，局灶性神经功能障碍症状常在数秒钟内达到高峰；(2)少或无大动脉病变的依据，且经头颅CT和头颅MRI检查提示多个血管分布区域的梗死灶；(3)有栓塞来源的心脏依据。尽管心源性栓子的来源不同，且心脏受损所表现的临床症状也各不相同，但栓子一旦脱落导致的脑血管栓塞，其临床表现则取决于责任动脉所支配区域的功能缺损程度。除此之外,多数伴有心房颤动及其他心功能不全的临床症状。

近年来，随着现代影像学技术的迅猛发展，其在心源性脑卒中的诊治中发挥着至关重要的作用。针对疑有心源性脑卒中或高风险患者，需要进一步详细检查，包括常规心脏查体、心电图、24 h动态心电图、胸部X线片、颈动脉超声、颈部磁共振血管成像和数字减影血管造影、头部CT和MRI、心脏MRI或CT血管造影。除此之外，金亚娟等[7]提出脑钠肽前体水平的检测也有助于诊断心源性脑卒中。李红双等[8]研究发现，与磁共振血管成像相比,磁共振敏感加权成像可更灵敏地检出急性心源性脑栓塞的血栓部位和数量，尤其是远端动脉。另外，目前有研究表明，经食管超声心动图能清晰显示瓣膜运动和反流情况、心腔内的肿块和心室壁的功能，能更直观观察左心房、二尖瓣及腱索、房间隔及主动脉弓的粥样硬化斑块等结构，被认为是检测心源性栓子的金标准技术[9]；唐兰[10]研究发现，与经胸壁心脏超声相比，经食管超声心动图对心源性栓塞性脑梗死的检出率更高，其敏感性和特异性接近99%，通过经食管超声心动图探查可以发现较小的瓣膜赘生物，明确心源性栓子来源可能，是检测心内血栓、赘生物及肿瘤的优势方法，有效地提高检出率和诊疗效果。因此，心源性脑卒中的诊断往往需要神经科、放射科、心血管内科和血管介入科等多学科的共同参与。

3 心源性脑卒中的治疗

3.1 基础性治疗 心源性脑卒中的基础性治疗同缺血性脑卒中,主要包括维持生命体征、营养神经、改善脑代谢、抗氧自由基、降低颅内压、脱水、预防并发症及康复治疗等。

3.2 抗凝及抗血小板治疗

3.2.1 传统抗凝药物：华法林是抗凝治疗的常用药物，可减少凝血因子Ⅹ、Ⅸ、Ⅻ、Ⅱ，下调纤维蛋白原水平，从而发挥调节内皮细胞活动的作用[11]；其还可以下调D二聚体含量，最终达到抗凝的目的[12]。氯吡格雷或阿司匹林也有抗血小板聚集的作用。一项多中心随机双盲平行对照临床试验结果显示[13]，阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗效果优于阿司匹林单药治疗，且不增加颅内出血和严重出血风险。此外，低分子肝素在急性期心源性脑梗死治疗中，具有促进神经功能有效恢复的作用，可明显降低出血转化率和再发梗死率[14]。另一项实验研究表明，低分子肝素与银杏达莫联合使用，可以充分扩张血管，增加灌注量，使患者的脑功能损害程度降至最低[15]。但是，传统抗凝药物存在药物剂量窗窄及患者需要监测国际标准化比值(international normalized ratio,INR)的弊端。

3.2.2 新型抗凝药物：基于传统药物的局限性，寻找更安全、有效的抗凝药物已成为现代医疗工作者的追求目标。新型抗凝药物具有使用剂量固定、药代动力学稳定、无须频繁监测INR、受药物和食物影响小及安全性好等优点。目前，凝血因子Ⅱa抑制剂(达比加群)、凝血因子Ⅹa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)及新型维生素K拮抗剂等新型抗凝药已成为临床的规范化用药。其中，达比加群可选择性阻断凝血酶与纤维蛋白的结合,使纤维蛋白生成受阻，抑制凝血机制，阻断血栓形成，同时不需要进行INR监测，提升了治疗的简便性，且能有效预防非瓣膜性房颤和脑栓塞的同时大大降低出血风险，提高疗效，安全性好，更具有推广价值[16-17]。而利伐沙班、依度沙班和阿哌沙班均为高选择性Ⅹa因子抑制剂，能够直接作用Ⅹa因子的活性位点，抑制Ⅹa因子的活性，快速发挥抗凝作用，有效延长凝血活酶时间，增强凝血酶原的活性，阻止血液凝集，从而达到抗血栓的作用[18-19]，此外，尤瑞克林为组织激肽释放酶，是一种强效血管扩张剂，改善脑循环，增加脑动脉的供血量，还有保护血管内皮功能，促进新生血管生成，改善侧支循环，增加缺血半暗带供血供氧，同时缩小脑梗死范围，并能降低美国国立卫生研究院卒中量表评分，起到促进神经细胞的再生和修复作用，从而改善神经功能以及患者的预后[20-21]。

3.3 溶栓治疗 急性心源性脑卒中治疗的首要目的是尽早实现血管再通。最新国内外指南均推荐，对处于时间窗内的急性缺血性卒中患者，其治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复脑血流、挽救缺血半暗带[22]。选择个体化有效的溶栓方法对心源性脑栓塞患者的疗效、预后非常重要。

3.3.1 静脉溶栓：常用的静脉溶栓药物包括链激酶、尿激酶及纤维蛋白溶解剂。(1)重组组织型纤溶酶原激活剂。应用重组组织型纤溶酶原激活剂进行静脉溶栓是治疗急性脑梗死的最有效办法，在有效的时间内(时间窗在3 h之内)给予静脉溶栓治疗能尽早疏通血管，恢复血流，挽救缺血半暗带，减少对脑组织损伤。(2)阿替普酶。阿替普酶能够直接激活纤溶酶原并能将其催化为具有水解纤维蛋白作用的纤溶酶，进而溶解血栓，并且具有减缓血小板聚集、降低血黏度、减少血流阻力等作用[23]。周中华[24]发现，阿替普酶还可及时有效挽救缺血半暗带，促进心源性脑栓塞患者神经功能的恢复和生活能力的提高，改善患者生活质量，减少远期残疾率。此外，丁苯酞可作用于缺血性脑卒中的多个环节，没有治疗时间窗，能改善脑缺血后能量代谢、促进神经功能的恢复[25]；而阿替普酶联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中可改善神经功能缺损情况，提高患者生活质量，其疗效显著，值得临床广泛推广[26-27]。(3)尿激酶。郑珍珍[28]研究发现，尿激酶对纤维蛋白原、凝血因子以及纤维蛋白凝块具有降解作用，因此在时间窗(6 h)之内，进行尿激酶静脉溶栓治疗，能提升治疗效果，但溶栓效果稍低于重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA。总之，对于时间窗内就诊的心源性脑卒中患者，在排除禁忌证后应积极给予静脉溶栓治疗。

3.3.2 动脉溶栓：随着血管内介入治疗技术的不断成熟，动脉溶栓治疗已成为可能，并已广泛应用于临床。相关研究表明，与静脉溶栓相比，动脉溶栓可将高浓度药物与血栓直接接触，保证闭塞血管局部药物高浓度状态，疗效优于静脉溶栓[29-30]。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》建议尽快进行动脉溶栓，有益于临床预后[31]。相对于静脉溶栓，动脉溶栓溶解大血管的栓塞、血栓效果较好，而对毛细血管血栓形成的疗效较差。

3.4 血管内机械再通介入治疗 由于受到静脉溶栓治疗时间窗的限制，许多患者未能及时得到治疗，同时静脉血运重建治疗效果欠佳，因此血管内机械再通具有重大的临床意义。随着现代介入技术的进一步成熟，血管内机械再通技术已成为卒中血管内治疗的有效方法，且安全性高，其包括动脉取栓、碎栓、吸栓及血栓切除术等多模式血管内再通。近年有研究显示，取栓术中联合用近端球囊保护(“Flow-arrest”技术)或中间导管抽吸(“Solumbra”技术)等方法可有效提高取栓成功率，降低取栓术中的栓子逃逸率[32-33]。同时，多项临床研究证实了血管内机械再通技术的安全性及可行性，该技术可以明显缩短血管再通时间，提高血运重建率和再通率、延长时间窗，减少出血转化，减少患者术后并发症，促进神经功能的修复及提高患者生活质量[34-36]。血管内机械再通介入治疗将成为心源性脑卒中的又一有效、安全的治疗方法。

3.5 中医药治疗 本病属于中医学“中风”的范畴，临床证型以痰热内蕴型、气虚血瘀型、阴虚阳亢型居多，临床多采用星蒌承气汤、补阳还五汤、羚角钩藤汤辨证加减配伍施治，以活血化瘀、滋阴潜阳、清肝熄风。相关研究表明，通心络胶囊[37]、益气脑络通汤[38]、黄芪三七汤[39]、参麦注射液[40]均能补益气血、活血化瘀以舒经通络，增强心肌收缩力、脑血管扩张，增加血流量，实现再灌注，从而改善脑缺血缺氧，恢复脑细胞功能。现代药理学表明，黄芪[41]、水蛭[42]能抑制凝血酶同血小板结合、减轻脑栓塞过程中缺血再灌注损伤，促进神经元细胞的恢复。早期康复治疗配合针灸、经筋刺法等中医外治方法对心源性脑卒中患者具有显著疗效，可改善患者肢体运动功能，甚至是手精细动作[43-45]。中医治疗心源性脑卒中具有独特的优势，其普及应用或将成为一个未来趋势。

4 心源性脑卒中的预防

心源性脑卒中的预防，除了根据栓子的来源积极治疗原发病外，最重要的是抗凝治疗，尤其是积极推进新型抗凝药物的应用。但目前国内患者抗凝治疗现状尚不理想，即使是接受华法林治疗的患者,抗凝达标率也仅为36%。目前国内的实际情况是，新型口服抗凝药虽然具有明显的有效性和极大的安全性，但是由于药物费用高，加上患者未能足够重视自身病情等问题，其在临床使用方面仍有限。

虽然溶栓治疗、介入取栓以及营养神经的保守治疗等是挽救心源性脑卒中患者生命、改善生活质量的重要手段，但这并不能预防下一次脑血管事件的发生。针对心源性脑卒中的二级预防，预防脑卒中再发是目的，警惕危险因素是关键，就心房颤动而言，左心耳是非瓣膜性房颤血栓形成的主要部位，故对于房颤患者卒中风险评分≥2分、房颤抗凝治疗出血风险评分≥3分、不适合长期口服抗凝药物治疗且存在高栓塞和高出血风险的高危人群，经皮左心耳封堵术已成为降低新发脑卒中风险的另一选择。经皮左心耳封堵术是通过微创介入的方法，经皮穿刺股静脉，沿着静脉路径将压缩的封堵装置,依次送至右心房、房间隔、左心房，最后到达左心耳，封堵左心耳使其闭塞，促进心房颤动转复窦性心律，预防左心耳血栓形成，从源头上预防心源性脑卒中的发生[46]。Watchman封堵器是目前应用最广泛的左心耳封堵器[47]。随着射频消融技术的不断进步，心房颤动的治疗成功率也逐渐提高。此外，有学者发现，“一站式射频消融治疗——房颤导管消融+经皮左心耳封堵术”可使左房功能发生逆重构，达到心房颤动转窦性心律，同时预防左心耳血栓的形成，从而很好地预防心源性脑卒中[48]。欧洲心脏病学会2016指南[49]指出经皮左心耳封堵术具有创伤小、无须开胸、恢复快、术后不需要长期口服抗凝药物且安全性好等优点，对左心耳封堵术推荐级别为Ⅱb级。经皮左心耳封堵术具有较高的安全性及有效性，可以作为预防高危房颤患者发生脑卒中的新的可靠治疗方法，为心房颤动所致心源性脑卒中的早期二级预防开辟了新的思路[50]。

5 结 语

心源性脑卒中的危险因素众多，及时采取针对性措施，选择合理的个体化治疗方案，干预病情发展，此外加强对存在危险因素的患者进行健康教育，妥善解决新型抗凝药物费用高及提高患者诊疗意识等问题，积极预防心源性脑卒中的发生，做到早发现、早诊断、早治疗、早干预，对减少疾病发生、改善预后、延缓寿命尤为重要，也将对患者、家庭及社会有很大的帮助。目前，随着溶栓及血管内机械再通技术的进步，结合更新的医疗器械、理念和研究，提高临床疗效将成为神经科、放射科、心血管内科和血管介入科等多学科的共同研究方向，相信随着多学科交叉交流的广泛深入，我们对心源性脑卒中的认识、诊疗和预防将迈上新的台阶。