中医治疗下肢动脉硬化闭塞症研究进展▲

崔向武 刘 洁 何婷婷 邓柏杨

(1 广西广西中医药大学，南宁市 530001，电子邮箱：892505572@qq.com；广西中医药大学附属瑞康医院2 病理科，3 肝胆腺体外科，南宁市 530001)

【提要】 下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是由于周围动脉粥样硬化所导致动脉狭窄、闭塞引起的下肢缺血性疾病,是全身动脉硬化的局部表现，是老年常见病之一。本文就ASO的病因病机、辨证分型及中医治疗的经验方药、外治方法及中药方剂作用机制等研究进展进行综述。

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)指由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，造成下肢供血动脉管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起间歇性跛行、皮温降低、疼痛甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化病变在下肢动脉的表现[1]。ASO严重影响患者生活质量，甚至因肢体缺血坏死而截肢。ASO手术治疗费用高，且有较高的复发再狭窄率[2]。中医在其独特的理论体系指导下治疗ASO已取得了良好的疗效。本文就ASO的病因病机、辨证分型及中医治疗经验方药、外治方法及中药方剂作用机制等研究进展进行综述。

1 ASO的中医病名

查阅中医典籍并根据ASO临床症状等综合判断其属于中医“脱疽”“脉痹”范畴。《黄帝内经》[3]云“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。不通则卫气归之，不得复反故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻。血枯空虚则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏…发于足指名脱痈，其状赤黑。”脱痈即为脱疽最早的记载，其详细描述了脱疽的病因病机和临床症状。晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》[4]云“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑者，死不治；不赤黑者不死。治之不衰，急斩去之，不去则死矣。”其将脱痈改称为脱疽，脱疽病名沿用至今。

2 ASO病因病机

ASO发病的高危因素有高龄、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、慢性炎症等，其中动脉粥样硬化是ASO发病最主要的原因，但其确切的病因病机、发病机制尚不清楚[1]。中医认为，脱疽主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒湿，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，内不能壮养脏腑,外不能充养四肢；脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落；若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓；热邪伤阴，病久可致阴血亏虚，肢节失养，干枯萎缩。

邓柏杨等[5]指出，ASO为老年多发病，其本为老年阳虚，瘀阻为标，温法乃治病求本之法。刘素钦以阴阳理论为指导，指出ASO的发病原因为人体阳气不足，固护失职，不能抵御外邪，内邪渐生，并强调治疗ASO不仅限于局部有形之寒热痰湿瘀毒，而应重视整体经络脏腑渐亏无形之阳气[6]。陈淑长认为ASO为全身气血亏虚的表现，与脾胃密切相关，其主要病机为久病正虚，气血瘀滞，营卫不畅，肌肤失养，主张治疗以益气健脾、去痰生肌为大法，强调固护脾胃在治疗中的重要性[7]。张宏亮认为动脉硬化闭塞症与脾胃不和有密切关系，脾胃不和、痰浊内生、痰瘀互结、阻遏脉道而发病，强调健脾化痰药在治疗ASO中的重要性[8]。黄景华等[9]指出ASO病理特点为气血瘀滞，脉络阻塞，其发病与心脾肾的主血生血功能密切相关，认为ASO的基本病机为心脾肾不足，因“冲脉为五脏六腑之海”，其走向分布四肢，故提出冲脉不足亦为其病机之一。喻文球认为，气血亏虚、阴阳失调、气血凝滞、经脉瘀阻是本病的基本病机，气血不足为本，经脉瘀阻为标，间夹寒、热、痰、湿，为本虚标实之证[10]。尚德俊认为血脉瘀闭为ASO的主要病机，治疗上应把活血化瘀贯彻始终[11]。庞鹤指出，虽然目前多数学者认为ASO发病为血脉淤阻，但从发病年龄段来看，多数患者是在气血衰退的老年阶段发病[12]，《灵枢营卫生会篇》[13]云“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”，故其认为本病的病因病机应以气虚血瘀为本，毒邪扰结为标，治疗应以益气法为主。

3 ASO的中医辨证分型

《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[1]中指出，中医治疗ASO以辨证论治为主，活血化瘀法贯彻始终。指南将ASO分为寒凝血瘀证，治法为温经通脉活血化瘀，用阳和汤加味；血脉瘀阻证，治法为活血化瘀、通络止痛，益气活血，内服桃红四物汤加味；气血亏虚证，治法为补益气血，药用八珍汤合补阳还五汤加减。而医学工作者们通过大量的临床诊治经验总结出治疗ASO不同的方法。陈淑长将ASO分为脉络寒凝证，治宜温经益气、活血通络，方用阳和汤加减；脉络血瘀证，治宜益气活血、化瘀止痛，方用桃红四物汤加减；脉络瘀热证，治宜养阴清热、活血化瘀，方用顾步汤加减；脉络热毒证，治宜养阴清热、活血解毒，方用四妙勇安汤加减[7]。侯玉芬将脱疽分为气虚血瘀症，方用补阳还五汤加减，其中重用黄芪以达到补气活血之功效；阳虚阴寒证，方用阳和汤加黄芪、党参、丹参以益气扶正、活血通络；血脉瘀阻证，血府逐瘀汤加减；湿热证，四妙勇安汤加减；气血两虚证，八珍汤加减[14]。顾兆农将脱疽分为虚寒型，方用当归四逆汤合阳和汤加减；寒湿型，方用当归四逆汤合四妙散加减；毒热型，方用加味四妙勇安汤[15]。尚德俊将ASO分为痰瘀症和血瘀证两大证型，又根据各期不同阶段症状分为湿热下注证、气虚血瘀证、寒凝血瘀证、脉络瘀阻证，治疗以活血化瘀贯彻始终[16]。

4 中医复方治疗ASO

中医治疗的一大特色为中医复方的运用，在辨证论治的基础上遣方用药，随症加减可以治疗各种复杂的症状。李晓亮等[17]采用活脉散(水蛭、虻虫、地龙、三七、全蝎、丹参、洋金花)治疗ASO疗效确切。李晓庆等[18]采用自拟解毒通脉方(金银花40 g，玄参25 g，当归15 g，鸡血20 g，地龙20 g ，延胡索15 g，牛膝15 g，桂枝10 g，甘草10 g等)治疗ASO脱疽坏死期患者的总有效率为86.6%，其中对坏死期1期、2期患者的有效率高达90.0%，疗效显著；认为“毒”是ASO坏死期的关键因素，治疗用药应以去“毒邪”为主并加以扶正药物。吴昊等[19]采用加味四妙勇安汤颗粒(茵陈15 g、垂盆草30 g、蒲黄10 g、生牡蛎30 g、当归10 g，玄参15 g，金银花30 g，生甘草6 g、丹参15 g、赤芍10 g、川牛膝15 g、土茯苓30 g、薏苡仁30 g、豨莶草30 g、黄连9 g、肉桂4.5 g)治疗ASO患者的总有效率为94.83%，认为该方的作用机制可能与抗炎、降脂、改善血液循环、抗血管内皮损伤有关。唐亮等[20]比较自拟透骨通脉饮(透骨草30 g，生黄芪30 g，牡蛎30 g，当归20 g，丹参10 g，牛膝10 g，川芎10 g，地龙10 g，水蛭8 g，甘草3 g)联合前列地尔与单纯使用前列地尔治疗ASO的疗效，结果发现透骨通脉饮联合前列地尔治疗ASO的疗效优于单独使用前列地尔，且无不良反应。林慈东[21]用加味补阳还五汤(当归尾12 g、黄芪30 g、川芎10 g、地龙10 g、桃仁10 g、红花10 g、赤芍10 g、毛冬青根30 g、山楂12 g)治疗气虚血瘀型ASO患者的总有效率为97%，治疗后血脂、纤维蛋白原等指标比治疗前明显降低。

5 中医药在ASO手术前后的应用

除常规抗凝、溶栓、降脂、降血压外，手术也是ASO的重要治疗手段，包括动脉内膜剥脱术、动脉旁路术及介入疗法[22]。手术治疗能在短期内再通血管，减轻或消除临床症状，但其缺点是术后并发症严重且远期通畅率低[23]。有研究发现，中药有很好的降脂、抗炎、保护内皮等作用[24-25]。中医药在ASO术后患者的应用有重要的临床意义，ASO术前术后应用中医药能明显降低手术并发症的发生风险，提高远期通畅率[26-29]。

6 中医外治法

ASO的中医外治法主要有外敷、熏洗。外敷药常用剂型有粉剂、油膏、膏药等。有文献记载，皮肤未溃采用冲和膏、红灵丹油膏外敷，已溃可外敷生肌玉红膏等[30]。有研究发现，外敷药可有效缓解局部症状，尤其是在溃疡坏死期使用可蚕食坏死组织，加快创面愈合[31-32]。熏洗法主要运用在ASO未溃期，在其药效和热力作用下，能有效缓解疼痛，改善局部血液循环，提高治愈率[33-34]。针灸也被广泛应用于治疗ASO，主要有体针、耳针穴位注射等。针灸治疗可以调整脏腑功能，通络止痛。研究发现，针灸治疗ASO患者能很好地疏通经脉气血，帮助血运重建，缓解疼痛，同时还可以明显降低血脂，改善血液黏度[35-36]。

7 中医方药作用机制

随着微观科学技术的发展，从分子细胞层面研究中医药作用机制已不是难事，中医发展需要应用这些新技术来充实与发展中医理论。现代医学在ASO发病机制的研究有脂质渗入学说、内膜损伤学说、平滑肌细胞增殖迁移学说等[37]。中医药学者对中医治疗ASO作用机制做了很多相关研究。

樊凯芳等[38]实验研究发现，当归四逆汤防治ASO的作用机制可能与其能明显抑制ASO患者血管平滑肌细胞的迁移与增殖有关。何佩[39]研究发现中医复方补气活血通脉丸通过增加ASO患者内皮祖细胞数量和其增殖、迁移和黏附能力来防治ASO。张立燕[40]发现解毒活血法可以通过逆转ASO患者平滑肌细胞表型起到治疗作用，该研究从分子水平展示了活血解毒法的疗效和作用机制，为以后的临床用药起到指导作用。内皮损伤、炎性细胞浸润是动脉硬化的重要始动环节，中医药治疗ASO能够显著控制炎症反应、改善内皮功能[41-43]。

8 结 语

从中医病因病机辨证治疗来看，ASO的关键病机为本虚标实，不管何种治法，扶正祛邪是其根本大法。但各个医家对本病的辨证分型上仍各有不同观点，尚缺乏统一的标准规范[44]。此外，中医药治疗ASO也无统一标准，各种治疗方法的可比性、可重复性差，不利于推广。在分子学水平上研究中医药治疗ASO作用机制的研究相对较少且过于分散，影响研究的关联性及深度，缺乏相应的可信度。在医药研究的大趋势中，从分子水平来阐释中医药治疗ASO的作用机制，能够丰富中医理论以更好地指导临床用药。

中医治疗ASO的理论和临床经验十分丰富，通过辨证论治能够改善ASO患者的临床症状，提高患者生活质量，充分显示了中医药治疗ASO的优势与前景。