小儿输尿管镜联合钬激光治疗成人输尿管结石合并同侧肾上盏结石的临床效果▲

李超文 黄勇平 黄华武 韦高猛 卢保德 林志第

(右江民族医学院附属医院泌尿外科二病区，广西百色市 533000，电子邮箱：63174736@qq.com)

输尿管结石合并同侧肾结石在临床上并不少见，传统治疗方法是先处理输尿管结石，解除梗阻后二期处理肾结石[1],但患者需要经历两次麻醉和手术，延长患者治疗时间，增加患者的痛苦和治疗费用。输尿管软镜手术可同时处理同侧输尿管结石和肾结石，但需术前留置双J管扩张输尿管，同时受到结石负荷大小的制约，临床应用限制较多。开放手术治疗创伤较大，目前已较少应用。应用输尿管镜联合经皮肾镜手术同期处理同侧输尿管结石和肾结石，对肾脏仍造成较大的创伤且手术风险较高。因此，寻找一种安全、有效的同期治疗同侧输尿管结石和肾结石的手术方法具有重要意义。本研究探讨小儿输尿管镜联合钬激光同期治疗成人输尿管结石合并同侧肾上盏结石患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年8月至2018年11月在我院治疗的29例输尿管结石合并同侧肾上盏结石患者临床资料，其中男性13例，女性16例，年龄22～65(41.31±11.73)岁；左侧输尿管结石合并肾上盏结石16例，右侧输尿管结石合并肾上盏结石13例；输尿管上段结石3例，输尿管中段结石9例，输尿管下段结石17例；输尿管结石直径0.9～1.7(1.23±0.22)cm，肾结石直径0.9～2.3(1.50±0.44)cm；术前合并泌尿系感染9例。纳入标准：年龄18～75岁；术前均经影像学检查确诊为输尿管结石合并同侧肾上盏结石；输尿管结石大小在0.5～2.0 cm，肾结石大小在0.5～2.5 cm。排除标准：结石负荷较大，即输尿管结石>2.0 cm，或肾结石>2.5 cm；合并心脑血管疾病、凝血功能异常等患者。

1.2 器械及设备 腔内灌注泵(广州市捷伦医疗器械有限公司，型号:APL-Ⅱ)，小儿输尿管镜(德国狼牌，型号：8701.534)，Lumenis钬激光治疗机(科医人有限公司，型号:VersaPulse PowerSuite，60W)，J型导管[张家港市沙工医疗器械科技发展有限公司，型号：双J型,规格：1.62 mm(F5)/2.0 mm(F6)]，斑马导丝(深圳市益心达医学新技术有限公司，型号：SCW-GW-0.035in)。

1.3 治疗方法 所有患者术前常规行血、尿常规、清洁中段尿培养、肝肾功能、血电解质、凝血功能、泌尿系B超、泌尿系CT、泌尿系平片、静脉泌尿系造影检查等，根据影像学检查计算结石长径及短径，并测量患肾肾上盏盏颈的轴线与输尿管的轴线夹角，初步判断输尿管硬镜逆行处理肾上盏结石的可行性。有尿路感染者应用抗菌药物治疗感染控制后再行手术治疗。所有患者均在腰硬联合麻醉下采用小儿输尿管镜联合钬激光同期治疗输尿管结石合并同侧肾上盏结石。具体方法如下：麻醉起效后，患者先取轻度头高脚低截石位，常规碘附消毒铺巾，经尿道逆行插入小儿输尿管镜，探查尿道、膀胱及输尿管开口，于患侧输尿管开口内置入斑马导丝，沿斑马导丝置入小儿输尿管镜，低压冲水，直达输尿管结石梗阻处，置入200 μm钬激光光纤，光纤尖端抵住结石，以0.6～0.8 J(10～15 Hz)功率间断碎石，使结石粉末化。然后在斑马导丝引导下继续进镜至肾盂，患者改头低脚高截石位，探查肾脏及肾盏，置入钬激光光纤，以0.6～0.8 J(10～15 Hz)功率对肾上盏结石进行碎石。碎石结束后用输尿管镜检查肾脏及输尿管有无损伤，留置斑马导丝，退出小儿输尿管镜，沿斑马导丝置入F5或F6双J管，常规留置导尿管，术毕。术后根据清洁中段尿培养药敏结果行抗感染治疗，术后24 h行血常规检查估计失血量，复查肝肾功能及电解质。术后2～3 d复查泌尿系X线平片，了解结石残余情况。术后1个月返院复查泌尿系X线平片，无结石残留者在局麻下经尿道膀胱镜拔除双J管；有结石残留者再次处理残留结石(肾结石及输尿管上段结石行体外冲击波碎石治疗，输尿管中下段结石行输尿管镜碎石取石术治疗)，待排净结石后行局麻下经膀胱镜拔除双J管。

1.4 观察指标 记录患者手术时间、术后住院时间、结石清除率、术中及术后并发症的发生情况等。术中及术后并发症包括术中大出血，输尿管撕裂、穿孔、断裂，肾脏撕裂，肾功能恶化，肾周感染，脓毒血症，术后发热，输尿管狭窄、闭锁等。结石清除率=术后1个月返院复诊时无结石残留例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，计数资料以例数或百分比表示。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，手术时间为40～95(58.27±12.77)min，术中无大出血，无输尿管撕裂、穿孔、断裂，无腹内脏器损伤，无肾脏撕裂、肾功能恶化、肾周感染、脓毒血症等。术后24 h复查肝、肾功能及电解质无明显异常；术后发热(体温>38℃)3例(10.34%)，予抗感染处理后治愈。术后住院时间为(2.48±0.57)d，术后2 d复查泌尿系X线发现术中肾结石碎石过程中结石移位导致结石残留1例(3.44%)，行体外冲击波碎石术治疗后结石排出。术后1个月复查，结石清除率为96.55%(28/29),1例术后输尿管下段石街形成，给予输尿管镜取石术治疗后治愈。术后随访3～36个月，无输尿管狭窄、闭锁、肾积水加重等严重并发症及肾功能损害现象。

3 讨 论

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病之一，2014年全国尿石症流行病学调查显示，我国泌尿系结石的患病率高达5.8%[2-3]。临床上根据泌尿系结石的部位和大小，处理的方法各有不同。输尿管结石合并同侧肾结石在临床上并不少见，情况常较为复杂，传统手术方式须分期处理，增加患者的痛苦和经济负担，且结石常难以清除干净[4]。随着泌尿外科技术以及腔内泌尿外科器械的发展与应用，越来越多的泌尿外科医师对输尿管结石合并同侧肾结石采用同期微创手术处理[5-8]，取得较好的效果。

目前微创手术同期处理输尿管结石合并同侧肾结石主要有以下几种方式：(1)输尿管镜联合经皮肾镜碎石取石术：输尿管镜碎石取石术为目前临床上治疗直径1.0～2.0 cm输尿管结石的主要方式[2，9]，适用于输尿管中下段结石，但对于输尿管上段结石，在碎石过程中容易出现结石移位至肾脏，导致结石残留；经皮肾镜碎石取石术适用于肾结石和输尿管上段结石[2]，但难以处理第四腰椎椎体平面以下的输尿管结石。经皮肾镜碎石取石术是一个创伤和风险较大的手术方式，常见的风险有术中术后大出血、尿源性感染、胸膜损伤、尿瘘、结石残留等[10]，而输尿管镜碎石取石术有结石残留、输尿管损伤、逆行感染、出血、肾周感染、尿瘘、输尿管撕脱、尿源性脓毒血症等风险，因此，输尿管镜联合经皮肾镜碎石取石术同期治疗输尿管结石合并同侧肾结石存在较大的风险。(2)输尿管软镜碎石取石术：输尿管软镜碎石取石术同期处理输尿管结石合并同侧肾结石，可避免穿刺部位出血、肾脏损伤、腹内脏器损伤、尿外渗等严重并发症，其联合钬激光治疗输尿管结石合并同侧肾结石有创伤小、无瘢痕、小结石清石率高、可重复操作、术后恢复快、并发症少等诸多优点，但仍有一定的风险及局限性：① 术中碎石时间长及肾盂压力升高，可导致尿源性感染，严重者危及生命；② 需术前放置双J管扩张输尿管，增加手术及操作次数；③ 输尿管软镜设备精细，昂贵，易损耗，手术费用高；④ 手术医生需经过软镜技术专业训练，学习曲线较长。(3)腹腔镜手术：腹腔镜手术治疗主要用于体外冲击波碎石及腔内碎石效果不佳的结石患者[11-16]。研究发现，腹腔镜手术可用于治疗全段输尿管结石及肾盂结石，但对肾盏结石清石效果不佳[16]。腹腔镜手术治疗输尿管结石合并同侧肾结石的手术入路有经后腹腔和经腹腔两种途径，两种入路各有其优缺点[17-18]：经腹腔途径的优点是解剖标志清楚，操作空间大，容易显露和控制血管等，学习曲线相对短，缺点是有损伤腹腔内脏器的风险，尿液、血液和渗出液等可污染腹腔，引起腹腔感染、肠粘连等；经后腹腔途径的优点是不进入腹腔，不易损伤腹腔内脏器等，其缺点是可操作空间狭小，解剖标志不清，手术难度大，容易造成误伤。腹腔镜手术虽为微创手术，但毕竟需在腹腔或后腹腔进行广泛游离并行肾盂或输尿管切开取石，仍存在肾损伤、大出血、结石残留、尿瘘、感染、组织粘连等风险，一般不作为输尿管结石合并同侧肾结石的首选治疗方式。

本研究采用小儿输尿管镜联合钬激光同期治疗成人输尿管结石合并同侧肾上盏结石，所有患者均顺利完成手术，碎石效果好，清石率高，创伤小，术中、术后无严重并发症发生。总结其经验主要有以下几点：(1)肾上盏盏颈的轴线与输尿管的轴线夹角较大，小儿输尿管镜可逆行通过输尿管进入肾上盏；(2)选择合适的病例。本研究所选择病例均为肾上盏结石直径≤2.5 cm、输尿管结石直径≤2.0 cm的患者，结石负荷较小，便于术中碎石及排石，减少术中碎石时间，提高术后排石效果；(3)小儿输尿管镜镜体纤细，通过性极佳，术前无须扩张输尿管，即可顺利进入输尿管及肾上盏；同时小儿输尿管镜碎石所需操作空间较小，转动灵活，具有一定的弹性，可随组织活动适度弯曲，不影响术中观察及碎石；(4)术中碎石操作时钬激光功率较小，采用蚕食法碎石，避免结石大幅活动及回退，提高碎石及清石效率，并减少输尿管损伤的风险；(5)术中处理肾上盏结石时采取头低脚高位，结石在重力作用下处于低位，减少结石移动；(6)在低水压下进行手术及冲洗，肾盂内压力低，降低尿源性感染的风险。

综上所述，采用小儿输尿管镜联合钬激光同期治疗成人输尿管结石合并同侧肾上盏结石安全有效，具有创伤小、清石率高、术后并发症少等优点。但是由于本研究为回顾性研究，样本例数较少，观察时间较短，存在一定选择偏倚，需进一步行多中心、大样本的研究进一步证实该术式的临床应用价值。