杨霓芝运用益气活血蠲毒法论治尿毒症经验

叶美琴， 吴一帆， 罗粤铭， 侯海晶（指导：杨霓芝）

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东广州 510120）

尿毒症是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭（慢性肾衰）进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。美国国家肾脏基金会“肾脏病预后质量倡议”（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）指南推荐，达到慢性肾脏病5期[肾小球滤过率估算值（eGFR）＜15 mL/（min·1.73 m2）]的患者，临床医生即可评价其开始肾脏替代治疗的利弊及风险[1]。但由于肾脏替代治疗需要持续终生，给患者带来不便及相关并发症，增加家庭负担，故即使实验室检查结果提示慢性肾衰患者已进入尿毒症阶段，但若无严重尿毒症症状（如恶心呕吐、高度水肿伴心衰、肺水肿、顽固性高血压、高钾血症、少尿甚至无尿等），患者大多不愿开始肾脏替代治疗。如何通过保守治疗延缓慢性肾衰患者进入透析的时间，这对肾病科医生是个不小的挑战。杨霓芝教授为全国第五批名老中医药专家学术经验继承导师，广东省名中医，从事中医内科临床、教学和科研工作40余载，对肾内科常见病、疑难病的诊治具有独到的认识。杨教授自20世纪90年代以来，一直提倡以“益气活血法”为基本方法治疗慢性肾脏疾病，并在实际工作中加以具体运用，收效良好。笔者有幸跟师学习，现将其运用益气活血蠲毒法治疗尿毒症经验介绍如下。

1 脾肾气虚，浊毒瘀阻是尿毒症的主要病机

因尿毒症是各种慢性肾脏疾病的最终结局，故尿毒症患者常见面色晦暗或黧黑，体倦乏力，水肿，腰酸痛，纳呆，少尿，舌淡暗、苔白厚或白腻，脉沉细尺弱等临床表现。尿毒症在中医古籍中无相应的称谓，但根据其临床表现，杨教授认为尿毒症与“关格”病机相似。“关格”病名出自《伤寒论·平脉法第二》：“在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆”。关格是一种脾肾衰败，气化无权，不能及时运化水液、浊毒、瘀血等病理产物，湿浊上泛，本虚标实，以下关上格为特点的危重病证。关格与慢性肾衰竭终末期正虚至极，枢机不利，气机升降失司，三焦壅塞，湿浊尿毒潴留体内的病理特点相吻合[2]。毒邪可表现有热毒、瘀毒、浊毒、溺毒等，毒邪是慢性肾衰竭病程中的重要病理因素之一。毒邪蕴结于肾，可使病情反复或加重，甚至危及生命。故脾肾气虚，浊毒瘀阻是尿毒症的主要病机，治疗应扶正祛邪并举，以益气活血蠲毒为主促使病情稳定或缓解，延缓患者进入透析时间。

2 辨尿毒症正虚与邪实之轻重，分期施治

尿毒症病程缠绵，病机错综复杂。杨教授临证时根据正虚与邪实之轻重，把尿毒症期分为早期和晚期两期来论治。

尿毒症早期，病情稳定，以正气虚为主，标实较轻，表现为乏力、易感冒、面色萎黄、纳差、口干、腰酸、便秘、舌淡暗等一派虚损症状，邪实之象不明显。临床以脾肾气虚、湿毒瘀阻者多见，常以四君子汤、香砂六君子汤加减治疗。常用药物为黄芪、党参、茯苓、甘草、制何首乌、女贞子、丹参、泽兰、白术、陈皮、砂仁等。

尿毒症晚期，以邪实为主，在正虚基础之上，出现纳差、恶心、呕吐、腹胀、尿少、苔腻等下关上格之象，表现出正虚至极，枢机不利，气机升降失司，三焦壅塞的病理特点。随着病情的进展，阴损及阳，常出现脾肾阳虚，浊毒瘀阻证，临床常用实脾饮合肾气丸加减治疗。常用药物为淫羊藿、肉桂、制何首乌、女贞子、黄芪、党参、白术、丹参、泽兰、大黄等。

在疾病发生发展过程中，还可出现湿浊、湿热、水湿泛溢等病证。湿浊为显者，当酌用木香、砂仁、藿香以化湿泄浊醒脾；湿久化热、湿热搏结者，可酌加石韦、土茯苓以清热祛湿；水气泛溢者，可选猪苓、茯苓皮以利水消肿；血瘀为著者，可加丹参、桃仁、三七等以活血化瘀。

尿毒症晚期易出现各种变证。由于脾肾衰败，二便失司，气化严重障碍，浊阴难从下窍而出。浊阴不泄，或上犯脾胃，胃络损伤则常见“吐血”、“便血”；或蒙蔽心窍，出现“中风”、“昏迷”；或入营动血，肝风内动，出现“痉证”；或水气凌心犯肺，出现“心悸”、“喘证”等。此时应“急则治标”，除予肾脏替代治疗外，还应积极治疗并发症，挽救生命，如酌用大黄灌肠，以泄浊排毒。血尿者，加女贞子15 g、旱莲草30 g；水肿重者，加茯苓30 g、猪苓30 g、车前子15 g；恶心、呕吐者，加黄连10 g、紫苏梗12 g等。

分期论治同时，杨教授强调血瘀在本病发展的重要性。故治疗本病时，不论疾病的分期及病情轻重如何，均将活血祛瘀法贯穿疾病始终。在益气活血蠲毒的基础上，兼顾行气利水、滋阴养血、温补脾肾，综合运用结肠透析、药浴、沐足等疗法以祛除体内浊毒，力求调整机体气血阴阳之平衡。

3 酌情选用针对慢性肾衰的常用药对

“药有个性之特长，方有合群之妙用”，药对是中医临证方剂配伍的基石。因尿毒症是各种慢性肾脏疾病的最终结局，是慢性肾衰进入终末阶段时出现的综合征，故杨霓芝教授常选用针对慢性肾衰的药对。主要药对为黄芪配三七、丹参配泽兰、女贞子配旱莲草、菟丝子配山萸肉、黄芪配大黄、黄芪配陈皮。这些药对总体反映了杨教授在治疗慢性肾衰用药时偏重活血化瘀、益气、补肾健脾之思路。以下选取前3种药对分析如下：

黄芪配三七。黄芪为升阳补气之要药，三七专走血分，为血家要药、理血妙品。二药分别是益气健脾法和活血化瘀法的代表中药，二者配伍是益气活血法的代表，为治疗慢性肾炎的基本药对。杨教授在临床上经常选取黄芪配三七或者三芪口服液[3]（广东省中医院防治慢性肾炎院内制剂，主要成分为黄芪、三七等）治疗本病。黄芪、三七具体用量视气虚或血瘀的程度。

丹参配泽兰。慢性肾衰的患者血液常呈高凝状态。现代研究显示丹参酮ⅡA磺酸钠具有控制血液黏稠度，改善慢性肾衰患者微循环，抑制成纤维细胞增殖之功效[4]，可延缓慢性肾脏病的进展。泽兰擅活血调经，利水消肿，行而不峻。现代药理研究表明泽兰具有改善血液流变学，抑制血小板凝集，从而抗血栓形成，改善微循环[5]。杨教授认为慢性肾脏病患者后期多出现血瘀之象，瘀血阻滞则血络受损，致清浊不分，从而出现蛋白尿，故丹参配泽兰加强活血化瘀之功，同时也可改善血络受损之象。

女贞子配旱莲草。此二药为“二至丸”的组成药物，具有滋阴补肾之功效。杨教授认为慢性肾脏病患者多见肝肾阴虚之象，故在治疗过程中擅用女贞子、旱莲草药对，临床可获良效。女贞子可滋补肝肾，除百病，适用于肝肾阴虚诸症。旱莲草擅补肝肾之阴，适用于肝肾阴虚所致失眠多梦、腰膝酸软、遗精耳鸣等症，同时又擅凉血止血，用于阴虚血热。现代研究亦表明二至丸可调节免疫机能、缩短血液凝血时间、改善血液流变性、抗纤维化、抗炎、抗疲劳等[6]。

4 用药平淡，慢病缓治

慢性肾衰尿毒症病程长，患者常见精神萎靡、头晕乏力、贫血等。通常患者及其家属认为久病必虚，而尿毒症又是肾功能的严重衰竭阶段，于是一味进补。骤进滋腻湿热之品，结果使体内毒素加剧上升。杨教授认为温补滋腻之品可助阳，易增郁热，故不可滥用滋补。尿毒症患者的用药当平淡和缓，慢病缓治，不可急求其功，否则欲速则不达。杨教授组方严谨细心，一般常选用药性平和的药物，药味精简，患者依从性较高。清代名医费伯雄曾言：“疾病虽多，不越内伤、外感，不足者补之以复其正，有余者去之以归于平，即和法也，缓治也”，“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇；否则眩异标新，用违其度，欲求近效，反速危亡，不和不缓故也”，实属金玉良言，当警世奉行。

5 病案举例

曾某，男，74岁，2017年3月23日初诊。患者高血压病史20余年，长期服用降压药，自诉血压控制在150/75 mmHg左右。2017年1月患者曾无诱因出现头晕头痛、肢体麻木乏力，伴胸闷、疲倦乏力等不适，至南方医科大学第五附属医院住院诊治，查血压220/100 mmHg，生化检查示血钾6.26 mmol/L，磷1.90 mmol/L，氯112.7 mmol/L，肌酐533 μmol/L，诊断为高血压性肾损害，经治疗后病情好转出院。出院后长期在该院门诊治疗，有规律地服用降压药、利尿药治疗，自诉血压控制可，但肌酐呈上升趋势，经各大医院中西医治疗疗效欠佳，经人介绍前来广州中医药大学第二附属医院求治于杨教授。就诊时症见：精神疲倦，乏力少气，面色偏暗，颜面及双下肢胫骨前轻度浮肿，胸闷，无胸痛，双下肢及左上肢乏力麻木，久行后加重，偶有头晕，纳眠可，小便尚可，夜尿每晚3～4次，大便调，舌淡暗，苔黄腻，脉沉缓。查体：左上肢血压：160/53 mmHg，右上肢血压：167/66 mmHg，心肺听诊无明显异常，颜面、双下肢胫骨前轻度浮肿，腰骶部无浮肿。查血肌酐为677 μmo1/L。西医诊断为慢性肾脏病5期；中医辨证属脾肾气虚，湿热瘀阻证。治疗以益气活血蠲毒为主，佐以清热祛湿。处方：黄芪15 g，桃仁5 g，红花5 g，泽兰15 g，大黄5 g，白芍15 g，甘草5 g，女贞子15 g，制何首乌15 g，酒川牛膝15 g，白花蛇舌草15 g。每日1剂，水煎服，并予黄葵胶囊利湿清热，疗程为1个月。服药2个月后患者复诊，精神疲倦改善，肢体麻木减轻，水肿已消退。舌淡红，苔微黄，脉沉缓。左上肢血压：134/52 mmHg，右上肢血压：137/55 mmHg。复查肌酐642 μmo1/L。四诊合参，现患者热象较前减轻，气血较前通畅，正气逐渐恢复，以气虚血瘀为主，原方去白花蛇舌草，加白术、茯苓，以增强健脾益气、祛湿化浊之效。具体方药如下：黄芪15 g，白术15 g，茯苓15 g，桃仁5 g，红花5 g，泽兰10 g，大黄5 g，白芍15 g，甘草5 g，女贞子15 g，制何首乌10 g，酒川牛膝15 g。每日1剂，水煎服，疗程为1个月。

服药2个月后复查肌酐611 μmo1/L，原方续服。此后多次复诊，未有明显不适，血压控制在正常水平。2017年7月6日复查肌酐降至587 μmo1/L，血钾4.25 mmol/L，肝功能无异常。

按：杨教授认为此患者处于慢性肾脏病5期，其血肌酐水平已达到透析指征，理应开始进行透析治疗。但患者因经济困难等原因，暂时拒绝进入透析治疗。患者久病正气渐虚，正常人小便的通畅有赖于三焦的气化正常，但究其三焦气化之本，则源于肾所藏的精气。肾主水，体内水液的分布与排泄主要靠肾的气化作用。生理情况下，水液通过胃的受纳、脾的运化、肺的肃降，而下达于肾。再通过肾的气化功能，使清者上归于肺而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外。三焦通道不利，脾肺肾虚损，则水液代谢运行受制，湿邪内生，浊邪不降，久则化热、生瘀。患者气血化生乏源，经络失养，故见面色晦暗，疲倦乏力，肢体麻木等症。久病迁延，肾阳耗伤不足，三焦气化不利，尿量渐少。阳损及阴，真阴亏耗，肾火失于制约而浮越于上，相火上炎，发为头晕。舌淡暗因气虚夹瘀，苔微黄为内热表现，脉沉为病在里在脏，缓为正气虚衰之象。此阶段病机错综复杂，属本虚标实、虚实夹杂之证。患者暂无恶心呕吐、出血等变证，处于尿毒症的早期，以脾肾气虚为主，兼湿热浊毒瘀阻之象。尿毒症期治疗上单一疗法效果欠佳，主张采用益气活血蠲毒的中医综合疗法（中药汤剂+中成药口服+中药灌肠），充分发挥中医多途径、多层次、多环节、全身调节之优势，延长患者进入透析期的时间。由于患者居住外地，难以实施中药灌肠，故采用中药汤剂+中成药口服的二联疗法，以益气活血蠲毒为主要治则，予泽兰汤酌加滋肾阴、清热解毒利湿之品，同时口服清热解毒利湿中成药黄葵胶囊进行治疗。泽兰汤于《备急千金要方》、《医学心悟》、《产孕集》、《叶氏女科》等书中皆有记载，均用于治疗妇人产后诸病。本例患者的处方为《产孕集》、《医学心悟》中泽兰汤的合方加减。本方黄芪补气，配以桃仁、红花、泽兰补血活血破瘀，辅以大黄下瘀逐热，白芍、甘草柔肝止痛，女贞子、川牛膝滋阴补肾，最后加以白花蛇舌草清热解毒利湿。此方亦可以治疗肾虚血瘀所导致的闭经、痛经等病症。此方虽不是治疗慢性肾衰竭的专方，但杨霓芝教授熟晓泽兰汤之方义，临证用之，随证加减。顾其血压久升不降，正气渐虚，治当虚实兼顾，祛邪兼以扶正，邪去则正自安。再一次体现了中医辨证论治，整体施治的核心及精髓之妙。

经过3个月的系统治疗，患者精神疲倦、肢体乏力明显改善，肢体浮肿、麻木消失，无明显不适，肌酐、尿素下降，血钾降至正常，肝功能未见异常。此病案的结局说明中药治疗尿毒症能改善患者临床症状，保护肾功能，延缓肾衰进展，且安全性较好。