孕早期血脂水平与子痫前期的相关性

林 楠, 顾 玮, 华人意, 侯燕燕

(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇产科, 上海200030)

子痫前期属于妊娠期高血压疾病, 是妊娠期特有疾病, 全球发病率为3%∼7%, 是孕产妇及围产儿发病和死亡的主要原因之一[1]. 子痫前期发病机制尚不明确, 目前认为可能与氧化应激和内皮细胞损伤相关. 研究表明, 血脂代谢异常会引起血管内皮细胞损伤和动脉粥样硬化[2],因此血脂代谢异常与子痫前期的相关性受到关注, 然而孕早期脂代谢异常与子痫前期发生的关系尚不明确. 本工作旨在探讨孕早期血脂水平与子痫前期的关系, 为临床早期预测子痫前期的发生提供新思路.

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2015 年1 月1 日至2015 年12 月31 日在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院建卡分娩的子痫前期孕妇272 例作为研究组,同时选取同期分娩的健康妊娠孕妇300 例作为对照组. 子痫前期诊断依据中华医学会妇产科学会妊娠期高血压疾病学组制定的2015 版的妊娠期高血压疾病诊治指南[3]: 妊娠20 周后出现收缩压140 mmHg(18.62 kPa)和(或)舒张压90 mmHg(11.97 kPa), 且伴有下列任一项: 尿蛋白0.3 g/24 h, 或尿蛋白/肌酐比值0.3, 或随机尿蛋白(+); 无尿蛋白但伴有以下任何一种器官或系统受累: 心、肺、肝、肾等重要器官, 或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变, 胎盘-胎儿受到累及等. 所有入组对象均为单胎,排除原发性高血压、肝肾疾病、糖尿病、心脏病、近期服用影响血脂药物的疾病、孕期无妊娠期糖尿病等妊娠并发症和合并症.

1.2 研究方法

收集孕妇年龄、孕前身体质量指数(body mass index, BMI)、孕产次、分娩孕周、分娩方式、新生儿出生体重及Apgar 评分等临床情况. 抽取受检者孕(11+3) 周∼(13+6) 周清晨空腹静脉血3 mL, 静置30 min后分离血清(所用仪器为罗氏702 型全自动生化分析仪). 测定血清总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、载脂蛋白A(apolipoprotein A, ApoA)、载脂蛋白B(apolipoprotein B, ApoB)及脂蛋白a(lipoprotein a, LPa), 计算动脉粥样硬化指数(atherosclerosis index, AI)AI=(TC−HDL)/HDL, TC/HDL,TG/HDL, LDL/HDL, ApoB/ApoA.

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析. 计量资料采用均数±标准差描述, 计数资料采用百分比描述, 分别进行t 检验与χ2检验; 利用受试者工作曲线(receiver operating characteristic, ROC)进行检测指标预测评价; 统计学差异性检验水准α=0.05(双侧).

2 结 果

2.1 子痫前期组和正常妊娠组基本临床资料比较

2 组患者的年龄、孕次无统计学差异(P >0.05). 子痫前期组孕前BMI 大于正常妊娠组,产次小于正常妊娠组, 差异有统计学意义(P<0.05). 子痫前期组剖宫产率高于正常妊娠组, 分娩孕周和新生儿出生体重均小于正常妊娠组, 差异有统计学意义(P<0.05), 而新生儿出生的Apgar 评分无差异(P>0.05)(见表1).

表1 子痫前期组和正常妊娠组基本临床资料比较Table1 Comparisons of basic clinical characteristics between preeclampsia group and control group

2.2 子痫前期组和正常妊娠组孕早期血脂水平比较

子痫前期组孕早期TG, LDL, ApoB 及动脉粥样硬化指数AI, TC/HDL, TG/HDL,LDL/HDL, ApoB/ApoA 均高于正常妊娠组, 差异有统计学意义(P<0.05). 子痫前期组孕早期TC, LPa 高于正常妊娠组, HDL 低于正常妊娠组, 但无统计学差异(P>0.05). 2 组孕早期ApoA 无统计学差异(P>0.05)(见表2).

表2 子痫前期组和正常妊娠组孕早期血脂水平比较Table2 Comparison of serum lipid levels between preeclampsia group and control group

2.3 血脂指标对子痫前期的风险预测

以孕早期血脂指标为检验变量, 是否为子痫前期作为状态变量绘制ROC 曲线(见图1).结果显示, 仅TG/HDL对子痫前期有预测价值(P <0.05), 曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.843. 根据灵敏度和特异度达最大值选取临界值, 由此确定TG/HDL 预测子痫前期的最佳临界值为1.49, 灵敏度为67.7%, 特异度为91.7%. 以临界值对所有受检者进行分组, 2组有统计学差异(P<0.05)(见表3), 阳性预测值89.05%, 阴性预测值76.16%.

图1 孕早期TG/HDL 预测子痫前期的ROC 曲线分析(AUC: 0.843, P<0.001, 95%CI: 0.809∼0.877)Fig.1 ROC curve analysis of TG/HDL predictive value in preeclampsia (AUC: 0.843, P <0.001,95%CI: 0.809∼0.877)

表3 孕早期血脂TG/HDL 对子痫前期的评价Table3 Evaluation of TG/HDL for preeclampsia in early pregnancy

3 讨 论

子痫前期作为产科严重的并发症, 危害母儿健康. 本研究结果表明, 子痫前期组剖宫产率高于正常妊娠组, 分娩孕周和新生儿出生体重均小于正常妊娠组, 因此子痫前期疾病的早期预测及临床干预有助于改善母儿结局. Belo 等[4]指出, 子痫前期孕妇存在脂质代谢异常, 并发生在临床症状前10∼20 周. 目前, 国内外研究集中于妊娠中晚期血脂水平与子痫前期疾病的相关性分析, 并已指出孕中晚期高甘油三酯水平可增大子痫前期疾病的发生风险[5-6]. 由于孕早期血脂水平与子痫前期发生相关性的研究相对较少, 其间关系尚不明确, 故本工作旨在通过检测孕早期各血脂水平以寻找子痫前期发生的早期预测因子.

当正常妊娠时,母体为保证胎儿发育、产程消耗及产后哺乳等生理需要,脂肪储备增多,血脂水平发生变化, 表现出生理性高血脂状态. 随着产程进展, 血清TC, TG, HDL, LDL, ApoA及ApoB 水平均升高[7], 近足月达高峰, 产褥期恢复正常水平. HDL 参与胆固醇的逆向转运,作为血管保护因子具有抗动脉粥样硬化作用, 而LDL 氧化修饰低密度脂蛋白参与动脉粥样硬化的发生. ApoA 和ApoB 分别是HDL 和LDL 的主要载体蛋白. 因血清HDL, LDL, ApoA及ApoB 水平同时升高, 动脉粥样硬化危险因子LDL/HDL, ApoB/ApoA 的比值无明显变化,从而避免血管内皮损伤, 不易发生血管病变[8-9].

越来越多的研究表明, 子痫前期患者存在脂代谢异常. Chae 等[10]发现子痫前期孕妇血清TC, TG 及LDL 浓度明显高于正常孕妇; Babita 等[6]指出血浆高TG 是导致子痫前期发生的重要危险因素. 本工作显示子痫前期孕妇孕早期TG, LDL, ApoB 高于正常妊娠组, HDL 低于正常妊娠组, 与先前研究结果一致. Stark[11]首次提出氧化应激参与子痫前期发生, 因为子痫前期孕妇血清TG 和LDL 较正常妊娠明显升高, 使脂质过氧化作用增强, 分泌炎症因子, 损伤血管内皮细胞, 参与子痫前期疾病的形成[12]. 而具有保护作用的HDL 较正常妊娠低, 使胆固醇的逆向转运发生障碍, 子宫胎盘蜕膜动脉血管进而发生动脉粥样改变[13]. 杨孜[14]指出伴随子痫前期病情严重程度增大, 血清TC, TG, LDL 及ApoB 水平逐级升高, HDL 及ApoA 水平逐级降低, 提示子痫前期孕妇血脂代谢紊乱程度与疾病严重程度呈一定相关性.

本工作利用孕早期血脂水平计算比较动脉粥样硬化指数AI 及TC/HDL, TG/HDL,LDL/HDL, ApoB/ApoA 等各血脂比值, 由于AI 及各血脂比值同时考虑血脂中致动脉粥样硬化组分及抗动脉粥样硬化组分, 故在风险评估中应优于单个血脂指标. Iris 等[15]研究表明TC/HDL, TG/HDL, LDL/HDL 预测冠状动脉粥样硬化性心脏病和粥样动脉硬化的敏感性优于TC 或TG 单个指标; Singh 等[16]研究发现, 子痫前期孕妇的动脉粥样硬化指数AI 明显高于正常妊娠组; 苏秀梅等[17]研究发现孕晚期ApoB, AI, LDL/HDL 及ApoB/ApoA 可预测早发型重度子痫前期, 但未取得理想截断值. 本工作比较2 组孕妇的孕早期各项血脂指标及AI各项血脂比值后发现, TG, LDL, ApoB, AI, TC/HDL, TG/HDL, LDL/HDL 及ApoB/ApoA均明显高于正常妊娠组, 且仅TG/HDL 对子痫前期有预测价值, 这些表明在子痫前期发生评估中, TG/HDL 比值优于单个血脂指标(曲线下面积为0.843, 最佳临界值为1.49, 灵敏度为67.7%, 特异度为91.7%), 对该疾病有较好的诊断价值.

另外, 本工作发现子痫前期组孕妇孕前BMI 明显高于正常妊娠组, 提示肥胖或超重可能是子痫前期疾病的危险因素, 这与Edailna 等[18]的研究结果一致; 邓松清等[19]研究认为, 孕中期TG 与BMI 的联合因子可作为妊娠期高血压疾病的早期筛查指标; Campbell 等[20]研究表明, 妊娠期体重增长过快增加妊娠期高血压疾病的发生风险; Shopen 等[21]研究指出, 肥胖亦增加产后慢性高血压疾病发生的风险. 因此, 临床工作中可通过合理饮食和运动, 控制孕前及孕期体重, 可能会改善母婴结局及远期预后.

综上所述, 血脂代谢异常对子痫前期疾病的发生发展有着重要的作用. 本工作研究分析了子痫前期疾病与孕早期血脂代谢关系, 初步评估了TG/HDL 对子痫前期疾病的早期预测价值. 然而子痫前期是多因素疾病, 发病机制比较复杂, 仍有待于进一步进行前瞻性及干预性临床研究. 通过孕早期进行血脂检测, 及早饮食运动指导干预, 控制孕期体重增长, 纠正血脂代谢紊乱, 可有望改善妊娠结局.