弱视儿童混合性散光案例分析

黄瑞琴

案例

患儿，女，6 岁，2014年2月在某院诊断为“弱视”，配镜后进行了弱视训练，半年后戴镜视力无提高。2015年2月13日就诊于我院视光门诊，原散瞳验光结果：

右眼+1.00DS/-3.00DCX 180=0.4

左眼+1.00DS/-3.25DC×180=0.4-

三周复查配镜屈光度：

右眼-0.50DS/-3.00DC×180 =0.4

左眼-0.50DS/-3.25DC×180=0.4

眼科检查结果：

右眼视力0.4

左眼视力0.3

戴镜矫正：

右眼视力0.5

左眼视力0.5-

角膜映光正位，交替遮盖由内向正。

裂隙灯检查结果：

双眼结膜无充血，角膜透明，双眼前房等深，瞳孔等圆、直径3.5mm，直接、间接对光反射（+），晶体透明。眼底检查视盘边界清晰，黄斑反射存在。

IOL-Master测眼轴：

右眼23.20mm

左眼23.30mm

角膜曲率：

右眼平坦K=42.00D 陡峭K=45.00D@180

左眼平坦K=42.50D 陡峭K=45.75D@180

眼压：

右眼17mmhg

左眼18mmhg，

VEP检查未见异常。

环戊酮散瞳验光结果：

右眼+0.50 DS/-3.00 DC×180=0.8

左眼+0.50DS/-3.25DC×180=0.8

配镜一个月后复查，戴镜矫正右眼视力0.6 左眼视力0.6，滴用环戊酮3次。

一周后检查戴镜右眼视力0.8 左眼视力0.8，3个月后复查双眼戴镜视力0.8。2015年8月10日来院复查：

右眼-3.00 DC×180=0.9+

左眼-3.25 DC×180=0.9-

2015年11月20日再次复查，戴镜右眼0.9 左眼0.9。

讨论

按照眼科医学理论，人体眼球发育及其正视化过程就是眼轴从短到长、眼球屈光状态从远视到正视的过程。初生婴儿的平均眼轴长度分别为17.1mm和17.5mm，男性较女性长0.2mmm。出生后第一年，平均增长2.5～3.5mm，此后增长速度放慢，第二年达到21.5mm，大约5岁时眼轴长度达到成人水平。角膜在屈光介质中的作用十分重要，角膜曲率的改变会影响视网膜成像的清晰度。它的改变必须与眼轴长度和晶体的变化一致，才能保证正视状态。晶状体的功能适应眼轴的长度改变，并且满足屈光需求。眼轴在前3年快速增长，其后10年内仅增长1mm。角膜在第一年变平，屈光度降低3～5D，晶状体承担着维持正视化的大部分屈光需求。

眼球发育正常的不同年龄的婴幼儿所存在的高低不一的远视状态属于生理性远视，随着年龄的增长，生理性远视会逐步减少。正视化过程包括主动和被动的因素。被动因素包括眼轴增长、角膜半径延长导致的屈光度、晶体屈光度降低以及前房加深所造成的晶状体屈光度进一步降低。

儿童6岁前是视觉发育的关键期，其视觉发育早，持续时间长，发育及其调控过程十分复杂。但视觉环境和视觉经验可以使处于关键期的视觉神经系统的解剖结构和功能发生显著改变，这是视觉发育的可塑性所在。由于视觉发育的可塑性特点，在儿童视觉发育的关键期内对原发病进行病因治疗，同时辅以适当的视觉信号输入刺激，可以使视觉功能获得较理想的康复，并具有事半功倍的效果。因此，上述案例中，对该患儿验配时，需注意以下几点：

1. 散瞳时屈光状态。 该患儿仅有6岁，眼轴长度为右眼23.20mm 左眼23.30mm，存在1.00D的生理性远视。由于眼睛结构发育呈现高度散光的状态，右眼两条焦线分别聚焦于视网膜前 0.36m和后1m处，等效球镜为+0.12D，最小弥散圆落于视网膜上，左眼两条焦线分别聚焦于视网膜前0.31m和视网膜后1m处，等效球镜为+0.62D，最小弥散圆落于视网膜后。戴镜矫正的目的是让分别落于视网膜前后的两条焦线通过光学镜片成像于视网膜上，有利于患儿的视觉发育和双眼视功能的建立。

2. 配镜矫正后的屈光状态。 散瞳后该患儿的屈光状态为混合性散光，复查时调节恢复后，多减去1.50D的生理性远视，配镜屈光度：

右眼-3.00 DC×180 =0.4

左眼-3.25 DC×180=0.4

配镜后右眼等效球镜眼-1.50D 左眼的等效球镜-1.62D，右眼过矫-1.50D，左眼过矫-2.00D， 矫正后的双眼的一条焦线落于视网膜前，矫正后屈光状态由混合性散光变为单纯近视性散光，即矫正后的视网膜仍不能清晰成像，因此在给予处方前，最好计算一下验光结果的等效球镜，如果是零或负度数，则前面的正镜度不需要降低，以免造成等效球镜的过矫[1]，从而过早出现近视。

3. 误矫后的影响。患儿在配戴过矫眼镜后半年内视力无提高，散瞳后检查屈光度仍为混合性散光，配镜后视力提升，调节恢复后出现暂时性视力下降，给予适当的睫状肌麻痹剂后调节放松，视力恢复。混合性散光患者在戴镜与不戴镜的情况下，视近（33cm）时，均表现为明显的调节滞后，且戴镜条件下的调节滞后量［（0.64±0.67）D］明显大于不戴镜时（0.09±0.59）D[2]一般认为近视患者的视网膜离焦的反应降低，造成调节反应准确性降低，从而导致近视患者视近时产生调节滞后。Stark等[3]的研究证明，散光度高，调节反应的准确性较低，反应不稳定。未经矫正的散光患者为了获得清晰的物像会导致其阅读速度减慢。上述案例中由于患儿的屈光度误矫，后期弱视训练时视网膜不能清晰成像，导致弱视训练效果不佳。

综上所述，对于混合散光的患儿，在给予处方前必须参考等效球镜，并结合散光患者调节反应的不准确性和调节的波动性，综合考虑各种因素，才能给出最恰当的配镜处方，从而使患者获得清晰、舒适、持久的双眼视觉，进而建立完善的适应视功能，避免过早出现近视。❏