李云英从脾论治喉痹体会

陈文勇， 王颖怡（指导：李云英）

（1.广东省中医院，广东广州 510120；2.广州中医药大学2015级硕士研究生，广东广州 510405）

李云英教授为广东省名中医，师从我国中医耳鼻喉科鼻祖——国医大师干祖望教授。李云英教授从事中医耳鼻喉科工作30余年，通过继承干老的学术理论并结合自身的体会，形成从脾论治耳鼻喉疾病的特色经验。笔者有幸跟随李云英教授学习，现将其从脾论治喉痹的经验总结如下。

1 喉痹的中医病因病机

喉痹是指因外邪侵袭，邪滞于咽喉，或脏腑亏损致咽喉失养，或虚火上灼咽喉所致，以咽部红肿疼痛或干燥、异物感、咽痒不适为主要临床表现的咽部疾病。在《耳鼻喉科专病中医临床诊治》一书中，急喉痹的病机归属为风热外袭、外感风寒及肺胃热盛；慢喉痹的病机归属为：（1）肺肾阴虚，虚火上炎；（2）脾胃虚弱，升降失调；（3）脾肾阳虚，阴寒内盛；（4）痰凝血瘀，结聚咽喉[1]。大部分医家认为喉痹中阴虚火旺证型较多，故将滋阴降火作为常用治法，但中医各家对该病辨证施治仍有不同。《喉舌备要秘旨·喉部·论喉症》提出：“喉痹一症，在古方书虽有十八证之辨，古人悉指为相火。然此症虽多由火，而复有非火症，不可不详察也”[2]。历代医家多认为喉痹之病因多跟“火”相关，但亦有“非火之症”，故应详细诊查[3]。

2 从脾论治喉痹

2.1喉痹与脾胃功能密切相关脾胃与咽喉疾病的关系密不可分。《诸病源候论》提及：“夫咽喉者，为脾胃之候”[4]。因此，部分咽喉疾病与脾胃状态是息息相关的。正如《素问·阴阳类论》曰：“咽喉干燥，病在土脾”[5]。李云英教授认为：喉痹的发生、发展及临床证候表现多涉及肺、脾、肝、肾等脏腑功能失调，但与脾土功能失调关系尤为密切。脾主运化，而足太阴脾经上膈挟咽，连舌本。因阴阳升降之枢在脾胃，而阴阳升降之要道在咽喉，因此咽喉需得到脾气的输布，其生理功能才能正常，呼吸和饮食得以顺畅；而咽喉生理功能健全，脾胃才能完成其消化吸收输布之功能。故咽喉与脾胃互为表里，在生理及病理上均关系密切，如《诸病源候论》云：“喉咽者，脾胃之候，气所上下……”。因此，在喉痹的临床治疗中，固护脾土显得尤为重要，通过调理脾胃，使脾胃运化功能健旺，咽喉得到濡养，湿热、痰浊邪气等得以疏散，则其功能得以恢复。

2.2重视健脾益气，升阳通窍咽喉为清阳之窍，处于头面部。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍”，因此诸窍依赖脾胃清阳之气，才得以发挥其正常功能。若清阳之性失其舒展，则出现清阳不升或清阳被遏诸症。如《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五藏六腑皆以受气”[6]。而喉痹证，尤其是慢喉痹，往往由于外感邪气内传脏腑，内外合邪，或饮食不节，损伤脾胃，聚湿生痰化热，上壅咽喉，或气虚不化津，咽喉失濡而致病。正如干老所说：“湿、浊、痰三邪证本一源，容易弥漫上焦，笼罩头面，蒙蔽清窍”[7]。因此，李云英教授认为喉痹一病，尤其是慢喉痹，与脾气不足、清阳不升密切相关，在治疗喉痹时应重视健脾益气之法，多选用党参、太子参等益气健脾之品，若脾气得复，上输至咽喉，清阳则能出窍，咽喉功能得以恢复。

2.3着重燥湿化痰以复脾胃升清降浊之功由于岭南地理环境特殊，加之饮食失节等原因，临床上脾虚湿困证较为常见。究其起因，内生湿邪与脾胃虚弱、失其运化有着密不可分的联系。李东垣提出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦未能充，而诸病之由生也”[8]。依赖后天的脾胃水谷精气的濡养，人体的元气才可盛而不减，维持咽喉正常功能。在病理状态下，脾胃之气衰弱，元气失去水谷之气的滋养，则咽喉等诸窍失其濡养而出现喉痹等病变。故李云英教授认为对于属于此证型的喉痹，应重视健脾燥湿之法的运用，可予参苓白术散、六君子汤等方加减，多选用茯苓、滑石、薏苡仁等淡渗利湿之品，以及佩兰、白术、藿香、砂仁等芳香化湿之品；若见湿蕴化热，则适当添加黄芩、栀子、黄连等苦寒清热的药物。

2.4强调升降药物的配伍以调理气机升降之枢

脾胃位于中焦，是气机升降之枢纽。脾主升清，胃主降浊。脾胃升降相互协调，人体气机才可运行如常，水液输布得以正常。脾胃升降相互协调，则咽喉功能发挥如常。故脾胃升降作用的恢复是治疗气机紊乱、水液输布失调所致的脾胃功能失调疾病的根结所在。李东垣指出，药物配伍应该讲究“升降浮沉之理”。因此，李云英教授在遣方用药需补益中气时，十分注重中药的升降配伍，通过中药的升降配伍以求脾胃升降作用的恢复。李云英教授在采用健脾药如党参、黄芪、山药、白术等的基础上，辅以少量瓜蒌皮、紫苏梗，以助利气；配以适量理气健脾和胃药物如陈皮、山楂、麦芽、谷芽、神曲等，从而助脾胃升降功能的恢复，使之发挥其正常的作用。临床中李云英教授从调理脾胃着手治疗喉痹，取得较好的疗效。

3 病案举隅

刘某，男，66岁，诊疗卡号为64627730。患者于2015年12月4日因“咽异物感反复发作10年，咽痒，咳嗽，痰多半月余”就诊。现病史：咽异物感反复发作，平素经常服用清热解毒类中成药，如牛黄解毒丸、清咽滴丸等。近日因感冒后，出现咽痒，咳嗽有痰，易咯，色黄质粘，口淡，食少，二便可。咽部检查可见：咽充血，双扁桃体无肿大，咽后壁少许淋巴滤泡增生。舌淡红，苔微黄，脉弦。中医诊断：喉痹（脾虚湿聚，痰热困结）；西医诊断：慢性咽炎。治法：健脾祛湿，清热化痰。中药处方以四君子汤合黄芩二陈汤加减，方药组成为党参15 g、白术15 g、茯苓15 g、法半夏10 g、陈皮10 g、黄芩15 g、北杏仁15 g、僵蚕10 g、浙贝10 g、桔梗10 g、紫菀15 g、甘草5 g。处方7剂，每日1剂，水煎温服。

2015年12月14日二诊。刻下症见咽痒，异物感减轻，仍咳嗽，痰多易咯，色白质粘，口淡减轻，胃纳好转。舌淡红，苔微黄，脉弦。咽部检查见：咽充血，双扁桃体无肿大，咽后壁淋巴滤泡增生。辨治：初诊治疗后疗效尚可，但仍见咳嗽痰多，故去黄芩、浙贝、桔梗，加胆南星10 g、紫苏梗10 g、瓜蒌皮10 g以加强行气燥湿化痰之功。再处方7剂，每日1剂，水煎温服。并嘱忌生冷、刺激之品。

2015年12月28日三诊。患者自诉咽痒及异物感较轻，咳嗽减少，晨起痰多易咯，色淡黄质稀。舌淡红，苔微黄，脉滑。咽部检查可见：咽充血，双扁桃体无肿大，咽后壁淋巴滤泡增生。辨治：治疗效果明显，咽部症状已明显改善，但仍有痰，故去瓜蒌皮，加百部15 g，以加强化痰之功。处方7剂，每日1剂，水煎温服。

2016年1月8日四诊。患者自诉已无咽痒及异物感，咳嗽少，痰少易咯，色白质稀，胃纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉滑。咽部检查见：咽无充血，双扁桃体无肿大，后壁少许淋巴滤泡增生。辨治：经过系统治疗，诸症均已明显缓解，只余少许咳嗽及痰少。考虑余邪未了，因“脾为生痰之源”，故后期治疗以固护中土为主，以参苓白术散加减治疗。中药处方组成为党参15 g、白术15 g、茯苓15 g、陈皮10 g、山药15 g、百合15 g、炒薏苡仁15 g、炒扁豆15 g、桔梗10 g、法半夏10 g、紫菀10 g、甘草6。处方7剂，每日1剂，水煎温服。药后痊愈。

按：该患者平素常自服清热药物，久之苦寒伤脾，导致脾胃虚损，运化失司，聚湿生痰，郁久化热，兼之外感热邪，出现内外合邪。痰热上攻咽喉则致咽异物感，口淡、纳差乃中土脾虚之象，咽痒、咳嗽、痰黄为痰热困结之征，故本证为本虚标实，本为脾虚，标为痰热。治疗以标本兼治为原则，采用四君子汤合黄芩二陈汤以健脾祛湿，清热化痰利咽。方中以四君子汤健脾益气，祛湿化浊，佐以二陈汤以燥湿化痰，兼以黄芩、北杏仁、浙贝、僵蚕、紫菀等以清热化痰，利咽止咳。全方切中病机，故诸症逐步缓解。初诊后根据患者情况变化，加强化痰止咳之力，然始终以健脾补中为基础。第4次就诊时患者已无咽部症状，故停止攻伐，以补益中土为主，以期正气充沛，邪气自去而痊愈。

李云英教授充分发挥干老从脾论治咽喉疾病的理论，强调脾胃中土在其他四脏中占据了重要的地位，正如李东垣在《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》中提到，“五行相生，木火土金水，循环无端，惟脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏……”。喉痹的发生，与肺、脾、肝、肾等脏腑相关，但尤受脾胃的升清降浊功能之影响，通过调理脾胃，可使四脏功能协调，咽喉功能得以恢复正常。因此，在治疗喉痹时从调理脾胃着手，往往可取得较好的疗效。