抵当汤加减治疗瘀血内阻型崩漏出血期的临床应用

冯丽，阳纯平，李禺，廖慧慧

（1．广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然二者常相互转化，交替出现，且病因病机相同，故概称为崩漏。崩漏以出血为主症，是月经周期、经期、经量发生严重失常的病证[1]。其治疗主要以止血为目的，在出血期当紧扣病机，采用塞流、澄源二法相结合。张玉珍教授为广州中医药大学妇科教授、主任医师、博士研究生导师，是全国著名中医学家罗元恺教授的学术继承人，国家级重点学科广州中医药大学妇科学术带头人之一。张玉珍教授认为不论崩证、漏证，每因出血过快、过急或出血日久，均可致瘀血停滞，故而在出血期的塞流、澄源二法中当以化瘀止血为主要治则。

1 瘀血内阻为崩漏的主要病机

本病的记载可追溯至《黄帝内经·素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩”。“崩”泛指一切下血之势急的妇科病症。“漏下”之名首见于汉代《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止者。”指出漏下的病名及瘀阻冲任、胞宫之病机，并对漏下、产后下血不止、妊娠下血3种不同情况所致的阴道出血症做了初步鉴别。历代医家对崩漏病因病机论述不断深化。清代《妇科玉尺》较全面地概括崩漏的病因，“究其源，则有六大端，一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱”；概括而言，其病因系虚、热、瘀三者，虚有肾虚及脾虚，热又分实热、虚热，瘀即血瘀[2-4]。

然细酌本病，瘀血的存在仍是各种证型所共有的特征。阴虚血热或体内阳盛化火，入舍于血，血热互结，煎灼血中津液，使血液黏稠运行不畅而成瘀；脾肾亏虚，气虚运血无力，血流缓滞而成瘀，或气虚不摄血，血溢脉外，而成离经之血。瘀阻冲任胞宫，血不归经而妄行，遂成崩漏[5，6]。关于瘀血致崩漏，《金匮要略》开创了先河，其后医家不断完善，隋·巢元方《诸病源候论》提出：“内有瘀血，时崩时止，漓不断。”《千金方》云：“瘀血占据血室，致血不归经。”唐容川在其《血证论》中更明确阐述了瘀血是导致崩漏病症的重要机理。清·叶天士提出崩漏“是因冲、任不能摄血……又有瘀血内阻，血不能归经而下者”。可见瘀血是导致崩漏的主要病机。

2 逐瘀止血为崩漏出血期的主要治法

对该病的治疗，后世医家继承并发展了方约之在《丹溪心法附余》中提出的：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。”形成了“塞流”、“澄源”、“复旧”治崩三法[7]。在出血期当以止血为首要目的，然单以塞流止血，则恐旧血不能祛除，瘀血阻滞，新血不归常道，生及他变。如《傅青主女科》所说：“瘀血内攻，不知解瘀而用补涩，反致新血不得生，旧血无以化”[8]。故在治疗崩漏出血期，应化瘀为主，使瘀血去，新血得循常道。

本课题组认为，临床上在崩漏出血期，患者病情错综复杂，经血量、色、质及全身寒热虚实证候呈动态变化，往往难以顾全其证候，此时应当轻辨证，重病机，紧扣“久漏必有瘀”之病机，采用通因通用反治之法，活血化瘀以止血。故在临床上，灵活运用抵当汤加减，涤荡瘀滞以止血。

3 抵当汤加味治疗瘀血内阻型崩漏出血期的临床应用

抵当汤方源自《伤寒杂病论》，是治疗太阳表邪不解入里化热与瘀血互结所致的蓄血之代表方剂。关于此方的条文共有5条，综合而言，其所治之病主要表现为：发狂而少腹硬满、身黄而少腹硬、六七日不大便、经水不利下，条文中明确该方的病因病机为“蓄血”、“瘀血”，主治下腹蓄血证。历代医家皆认为，抵当汤乃破血逐瘀之峻剂[9]。

本课题组在抵当汤基础上加味用治瘀血内阻型崩漏，主要组成为大黄、水蛭、桃仁、三棱、莪术、牛膝、黄芪、枳壳、肉桂、炙甘草、大枣、生姜。方中水蛭咸苦性平，入肝、膀胱二经。《神农本草经》记载：“水蛭味咸平，主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”，可知水蛭专攻峻逐恶血、瘀血。大黄荡涤邪热，导瘀下行；桃仁破血行血。三棱、莪术二者，不少医家虑其消坚开瘀，为猛烈之品而不敢轻用。本课题组在临床上使用时尤推崇张锡纯之见，认为三棱、莪术二药配伍，“性皆微温，为化瘀血之要药。以治男子癖，女子瘕，月闭不通，性非猛烈而建功甚速”，故凡女子之经闭、崩漏、月经失调，有瘀血之证者，大胆用之。牛膝性降而滑，下走如奔，能通经闭，破血癥，引瘀血下行。枳壳行气、黄芪补气，一行一补，则补而不滞，行而不伤。肉桂味重气厚，可入血分，辛窜通脉。生姜、大枣、甘草乃仲景之常用药，体现了顾护中焦之意，以防方中大黄、水蛭等性烈之药损伤脾胃[10]。观全方，共奏下血活血、逐瘀止血之功，在临床上用以治疗妇人瘀血内阻型崩漏出血期，往往能迅速止血，颇具良效。

4 验案举隅

陈某，女，48岁，住院号：467508。患者于2017年4月11日入广州中医药大学第一附属医院妇科住院治疗。患者既往月经规律，经期5～6 d，周期28～30 d，近1年来月经周期1～3个月不等。2017年3月4日月经来潮，量多，至2017年3月26日未净，感头晕乏力，心慌心悸，伴腰酸，至当地医院住院治疗，查：血红蛋白（HGB）57 g/L，血小板（PLT）540×109/L，予输注同型悬浮红细胞400 mL，口服妇康片（6片，q8h）调经止血及对症支持治疗，于4月9日阴道流血止后出院。4月10日再次出现阴道流血，量多，1 d内使用10片卫生巾，感头晕乏力，心慌心悸，下腹部隐痛，遂于4月11日来我院急诊，入院症见：患者神清，精神疲倦，阴道流血量多，每日用约7片卫生巾，均湿透，色鲜红，有血块，腰酸，无肛门坠胀感，头晕无头痛，心慌心悸，口干，无恶心呕吐，无恶寒发热，纳可，眠稍差，二便调。舌淡黯，边尖瘀点，苔薄白，脉沉细。入院查血分析：红细胞（RBC）4.31×1012/L，HGB 86 g/L，PLT 649×109/L；彩超结果示：子宫未见明显异常，双附件区未见明显占位病变，内膜约11 mm。患者既往有类风湿性关节病史3年。

中医诊断：崩漏（气虚血瘀证）；西医诊断：（1）异常子宫出血；（2）中度贫血。治法：行气活血，逐瘀止血。处方：抵当汤加减。用药如下：大黄（后下）10 g，燀桃仁15 g，烫水蛭5 g，醋三棱15 g，醋莪术15 g，三七末6 g，黄芪30 g，肉桂6 g，麸炒枳壳15 g，黑枣15 g，炙甘草10 g，生姜10 g。共处方2剂，每日1剂，水煎顿服。

2017年4月14日上午查房，患者诉服上方后，当日夜间流血量增多，约每2 h换1片夜用卫生巾，色鲜红，有血块。现出血量已明显减少，血色红。考虑瘀血已排，正气亦虚，应调冲补肾，固涩止血，方选固冲汤加减：茜草15 g，海螵蛸20 g，生地黄30 g，黄芪30 g，白术15 g，续断片30 g，仙鹤草30 g，血余炭10 g，蒲黄炭20 g，苏铁贯众15 g，煅牡蛎20 g，蒸陈皮5 g。共处方10剂，每日2剂，水煎，饭后温服。

2017年4月18日患者阴道出血止，头晕、腰酸等症状明显缓解，复查血液分析：HGB 76 g/L，PLT 659×109/L；子宫附件彩超示子宫内膜约7 mm。当日办理出院，嘱于妇科门诊中药调理善其后。

按：该患者处于围绝经期，诊断性刮宫病理结果显示良性病变，已排除器质性病变；围绝经期女性肾气—天癸—冲任—胞宫轴失调，天癸渐绝，肾气渐衰，封藏失司，冲任不固，不能调摄和制约经血，发而为崩漏。就诊时出血日久，量多，色鲜红，舌淡黯，边尖瘀点，为瘀血内阻之征，但出血时间长，又见头晕心悸、疲倦乏力等一派虚损之象，虚实夹杂，此时若以固涩止血，有闭门留寇之嫌，应谨守“久漏必有瘀”病机，以活血化瘀止血为首，方选抵当汤加减，服用2剂则瘀血去，新血生而循其常道不妄行，活血逐瘀之药中病即止。出血渐止后，此时塞流、澄源二者中当侧重澄源，应调冲补肾，固涩止血，以达彻底止血目的。止血后又当注重固本调经善后。

崩漏为妇科临床常见疾病，严重影响女性的健康，尤以青春期及围绝经期女性常见，西医学上排卵障碍相关性异常子宫出血（AUB-O）可参照本病治疗。张玉珍教授认为，临证时治疗崩漏需要注意以下6个方面：（1）辨证和辨病相结合，该方适合年龄＞40岁，出血时间长，且结合诊断性刮宫，排除子宫内膜息肉或癌变的患者。（2）谨守“久漏必有瘀”病机，通因通用，以抵当汤加减，待瘀血去，血渐止。（3）多种中医止血法相结合，突出主要矛盾，多方兼顾，灵活处理，以化瘀为主，结合固摄、收涩、温经、胶固、镇潜等多种方法止血。（4）中西医结合，急性出血期必要时可采用激素止血方法。（5）灵活运用塞流、澄源、复旧三法，出血期塞流、澄源结合，血止后复旧固本须辨证论治，又应按不同年龄论治，青春期、生育期崩漏，调经须补肾疏肝调周；围绝经期崩漏，排出恶变后，重在健脾养血善后，以防复发。总之，正如张玉珍教授所强调的，治疗崩漏在给予塞流之时，活血化瘀应贯穿其中：在出血期以补肾益气治疗为主，不忘逐瘀，且顺应胞宫藏泻；血止后则补肾调周，澄源复旧。