阮岩治疗小儿鼾眠病经验

刘铮 （阮岩）

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

小儿鼾眠病是指0～14岁婴幼儿及儿童由于禀赋异常或脏腑功能失调，痰瘀互结阻塞上气道，致使睡眠时气息出入受阻而打鼾，甚则出现呼吸暂停的疾病，是婴幼儿及儿童常见的疑难疾病之一。西医学的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可参考本病进行辨证施治。阮岩教授系广州中医药大学博士研究生导师，中华医学会耳鼻喉科分会主任委员，广东省名中医，从事中医耳鼻喉科临床及科研工作30余年，对小儿鼾眠病的治疗有深入的研究及丰富的临床经验。阮岩教授认为，对扁桃体/腺样体轻中度肥大和/或拒绝手术治疗的患儿，中医治疗在减少鼾眠病急性发作，减轻合并症状，改善患儿体质，预防复发等方面有其独到的优势。现将阮岩教授治疗小儿鼾眠病的临证思路总结如下。

1 肺脾气机不利，痰湿蕴结，阻塞清窍为主要病机

小儿鼾眠病为中医病症名，类似于现代医学的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。现代医学认为，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指由于睡眠时上呼吸道梗阻导致的反复呼吸暂停及因此所致的低氧血症、高碳酸血症等并发症，表现为夜间打鼾、呼吸不畅、张口呼吸、低血氧、尿床等，可能影响神经系统、内分泌系统、心血管系统的功能，导致小儿认知障碍、注意力下降、多动、学习成绩差和情绪不稳定、生长和发育滞后及颌面发育畸形等[1-4]。本病是影响婴幼儿及儿童智力与体格发育的较为常见的呼吸阻塞性疾病，严重时可成为潜在的致死性疾病，已逐渐引起人们的关注[5，6]。

中医认为鼾眠病是以睡眠中鼾声过响，甚或出现呼吸暂停为主要特征的一种疾病。关于睡眠打鼾的表现早在《黄帝内经》已有记载。鼾眠病的症候描述见于《诸病源候论·卷三十一》：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击咽喉，而作声也。”中医认为各种原因引起气流不利，冲击作声均可致鼾症。阮岩教授认为小儿形体发育未全，脏气未充，脾胃薄弱，后天脾虚生化乏源，土不生金，故肺脾常不足。肺、脾主水液代谢，肺为上焦，主通调水道，肺卫不固，治节无权，水津失于输布，凝液成痰存贮于内；脾为中焦，脾气不足，则运化失调，水湿聚而成痰。故本病以肺、脾气机不利，痰湿蕴结，阻塞清窍为主要病机。病之根本，责之肺脾。

2 辨证治疗

2.1治疗总则阮岩教授辨治小儿鼾眠病的总体思路：对扁桃体Ⅱ度以上肥大，和/或鼻内镜观察腺样体阻塞后鼻孔＞60%，且缺氧显著，患儿呈现腺样体面容者，或经保守治疗无效者，应建议其行手术治疗；对扁桃体/腺样体轻中度肥大和/或拒绝手术治疗的患儿，中医治疗有其独到的优势，可减少鼾眠病急性发作，减轻合并症状，改善患儿体质，预防复发。

2.2辨证施治阮岩教授根据小儿鼾眠病肺脾气虚、痰聚清窍的病因病机，用药时扶正兼顾祛邪，常用四君子汤合苍耳子散加减治疗。四君子汤中以人参为君，甘温益气，健脾养胃。臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡之茯苓，健脾渗湿；茯苓与白术相配，则健脾祛湿之功显著。以炙甘草为使，益气和中，调和诸药。四药配伍，共奏益气健脾之功。此外常加广东道地药材五指毛桃加强补肺益气之功，且补而不燥。土生金，脾气旺，肺气乃旺，此乃治本。苍耳子散中的苍耳子、辛夷、白芷辛温通窍，苍耳子偏于祛风通窍，辛夷偏于消肿，白芷偏于止痛；薄荷辛凉通窍，此乃治标。四君子汤合苍耳子散加减用药可标本同治、寒热并用，相制相成，是阮岩教授临床辨治思路的精髓所在。

此外可选加猫爪草、陈皮、浙贝母、牡蛎、夏枯草、瓜蒌仁等化痰散结。因鼾眠病患儿常兼肾气不足，出现注意力不集中、遗尿、流涎，故常选加益智仁、芡实、金樱子、桑螵蛸等以补脾肾，益智开窍。若患儿夜睡不宁，躁动不安，夜间惊叫，可选加白芍、钩藤、灯心草、浮小麦等，以平肝熄风，养心敛神。患儿胃纳欠佳时，可选加谷芽、麦芽、独脚金等，以健脾胃，消积滞。合并有鼻窦炎且鼻涕多者，可选加泽泻、冬瓜仁、薏苡仁、茯苓、广藿香等以化痰利湿、芳香通窍；合并有变应性鼻炎且鼻痒清涕多者，选加豨莶草、白鲜皮、徐长卿、飞扬草、茜草、紫草、墨旱莲、蝉衣、乌梅、甘草泡地龙等以止痒止嚏；鼻塞甚者选加路路通、川木通等加强通窍之功；病久致瘀者可选加醋三棱、毛冬青以活血化瘀。

现代研究表明，腺样体肥大与分泌性中耳炎关系密切[7]。由于分泌性中耳炎起病隐匿，故阮岩教授强调，凡以睡眠打鼾、张口呼吸为首诊，或外院拍片显示腺样体肥大的患儿，均应行声导抗测试。对合并有分泌性中耳炎者，须选加泽泻、茯苓、石菖蒲之类，以加强利湿通窍。这体现了阮岩教授辨证与辨病相结合的用药思路。

2.3煎服用药及调护阮岩教授认为小儿“脏腑薄，肌肤嫩，易于失调”，治疗时忌用峻剂，处方用药剂量不可过大，中病即止。用药以性平，味甘辛为主。还需注意小儿为“纯阳之体”，用温药须注意宜微温，应谨防热从火化，并稍制清热养阴之品，正所谓寒热并用，相辅相成。阮岩教授常在汤药中加甜叶菊，以改善其口感，使患儿易于接受。亦可配合饮食疗法，如五指毛桃汤：五指毛桃20 g，麦芽20 g，瘦猪肉50 g，加水约400 mL，大火烧开以后，文火炖煮50 min后饮用，每周2次，可补肺健脾，益气固表，适用于肺脾气虚、脾胃虚弱证患儿。并嘱咐家长加强患儿的体育锻炼，增强抵抗力，适时为患儿加减衣物，谨防感冒。强调饮食有节，忌肥甘厚腻助生痰湿之品，控制患儿体质量。鼓励患儿采取侧卧位，以减少舌根后坠，改善通气。

2.4酌情选用鼻部及穴位贴敷等外治法阮岩教授注重内外兼治，在中药内服的基础上，酌情选用滴鼻法、鼻熏蒸疗法、洗鼻、扁桃体啄治放血或穴位贴敷等外治法，以期为小儿鼾眠病治疗提供更为个体化、容易接受、适合长期应用的高效治疗方案。

2.4.1 鼻塞且脓涕多者采用滴鼻法、鼻熏蒸疗法、洗鼻法 滴鼻法：鼻塞、流脓涕较多时用复方辛夷滴鼻液（主要成分为辛夷、鹅不食草）滴鼻；鼻塞、喷嚏症状严重时用苯麻滴鼻液（主要成分为麻黄碱）；均取宣通鼻窍之效，3～4次/d，注意连续使用不可超过1周。鼻熏蒸疗法：可于煎煮汤药时用硬纸卷成筒状，嘱患儿轻轻吸入药物蒸汽，谨防烫伤。亦可用鼻窦灌注液做超声雾化吸入或蒸气吸入，均为1次/d，1周为1个疗程。洗鼻法：鼻腔分泌物多时，可用海盐水冲洗鼻腔，早晚各1次。

2.4.2 扁桃体Ⅱ度以上肥大者可采用啄治法 对扁桃体Ⅱ度以上肥大者可用扁桃体啄治刀在扁桃体上行啄治放血疗法，每周2次，5次为1个疗程。

2.4.3 肺脾气虚较为明显者可采用穴位贴敷法 对肺脾气虚较为明显者，可用穴位贴敷疗法。常用穴位：双侧肺俞、脾俞、大椎、百劳、足三里。每年三伏天为穴位贴敷的最佳治疗时间。穴位贴敷每周1次，连续3次为1个疗程。

3 验案举例

李某，女，6岁，因“夜眠打鼾数月余”于2018年5月7日初诊。家长代诉患儿夜眠张口呼吸，睡眠转侧不宁，时有鼻塞流涕，纳差，白天精神较差，大便偏烂，小便调，舌质淡红，边有齿印，苔薄白，脉细弱。查体：鼻黏膜肿胀，双下甲肿大，双中鼻道未见引流。鼻内镜示：腺样体肥大，堵塞后鼻孔约70%。中医诊断：小儿鼾眠病（肺脾气虚，痰聚清窍）。西医诊断：小儿鼾症。中药治疗以补脾益肺、化痰散结为大法。方药以四君子汤合苍耳子散加减。具体方药：辛夷5 g，白芷10 g，太子参15 g，茯苓10 g，白术10 g，甘草6 g，桔梗10 g，甜叶菊1 g，路路通10 g，猫爪草10 g，浙贝母3 g，五指毛桃10 g，焦山楂10 g，广藿香10 g。共处方7剂，每日1剂，水煎服。2018年5月21日二诊，家长诉患儿睡眠打鼾情况明显好转，无明显张口呼吸，睡眠较前踏实。无鼻塞流涕、咳嗽咯痰等不适。胃纳好转。大便每两日一行，质稍硬。查体：鼻黏膜肿胀较前明显减轻，双下甲肿大，双中鼻道未见引流。处方如下：辛夷5 g，白芷10 g，太子参15 g，茯苓10 g，白术10 g，甘草6 g，路路通10 g，甜叶菊1 g，广藿香10 g，猫爪草10 g，浙贝母3 g，五指毛桃10 g，瓜蒌仁8 g。共处方7剂，每日1剂，水煎服。后随访3个月未出现鼾眠症状，生长发育良好。

按：此患儿素体脾虚，土不生金，肺脾常不足，水液代谢失常，津聚成痰，阻塞清窍，发而为病。首诊治疗即以补脾益肺，化痰散结为大法，方以四君子汤扶正固本，加减苍耳子散芳香通窍，五指毛桃补脾益肺，予路路通增强开窍之力，猫爪草、浙贝母化痰散结，焦山楂健脾消食，予广藿香芳香开窍除涕。二诊家长代诉患儿情况明显好转，故守方续服，去桔梗、山楂，加瓜蒌仁，既增强化痰散结之功，又能润肠通便。

针对小儿肺脾不足的特点，阮岩教授治疗小儿鼾眠病时重点放在调理肺脾上，重视整体，固护正气，兼顾治理痰瘀。阮岩教授治疗小儿鼾眠病依据“个体化治疗”与“辨证论治”相结合的思路，临床取效显著，甚至可使部分患儿免受手术之苦，其疗法具有简便、价廉、效著的优势，值得推广。